Sanità ieri efficiente, oggi meno...

 

SALUTE E SANITÀ VERSO UN SISTEMA PRIVATISTICO?

Analisi di una evoluzione sanitaria in declino

di Ernesto Bodini

Tempo fa (precisamente nel 2018) fu invitato da un Organismo piemontese di volontariato a tenere una relazione sul tema della sanità italiana nell'ottica dell’attualità e delle prospettive future, che ho esposto facendo quindi una analisi proiettata verso un declino (almeno in parte), peraltro non toppo lontano. Poiché l’argomento è di strettissima attualità, ritengo sia opportuno, nonostante la lunghezza, riprodurre l’intero testo della relazione, che spero il lettore abbia voglia ed interesse  di arrivare fino in fondo. (N.B. Tale elaborato può essere utile per capire come ha funzionato all’inizio e come poca funziona oggi  il SSN, dal quale ricavare gli elementi essenziali per agire di fronte ai casi di più concreta inadempienza).

La Riforma del Titolo V della Costituzione con la Legge 3/2001 ha portato a modifiche (introducendo la regionalizzazione) del tutto discutibili, differenziando in ambito sanitario le prestazioni e le erogazioni da una Regione all’altra. Anzitutto vorrei precisare cosa si intende per Stato Sociale. Sono tutti quei provvedimenti che lo Stato attua per difendere le classi più deboli nel campo dell’assistenza, della previdenza e della sanità. Sin dai tempi di Giovanni Giolitti (1842-1928), un liberale tendente alla modernizzazione nei vari ambiti, furono realizzati in Italia provvedimenti in difesa del lavoratore attraverso assicurazioni obbligatorie, tutela delle invalidità, della vecchiaia, degli infortuni, etc. Dagli anni ’40 si è instaurata una politica cosiddetta “Welfare State” (Stato Sociale), sull’esempio dell’Inghilterra, e da noi tradotto in “Stato di Sicurezza”; e questo concetto lo si riscontra in parte nella nostra Costituzione, più o meno condiviso dai principali partiti dell’epoca. Ma con gli anni, per una serie di ragioni, si è arrivati alla crisi di quel modello. Una delle ragioni è che sono venute a mancare sono le necessarie risorse, e la povertà del bilancio si è evoluta nella crisi, più o meno come sta accadendo da oltre un decennio a questa parte (i cui settori penalizzati sono essenzialmente la Previdenza e la Sanità. Sorvolo sulle cause della crisi, primo perché le ragioni sono molteplici, secondo perché non ho una competenza specifica; ma come esperto di tematiche sociali mi permetto di proseguire con questa esposizione.

Le mutue erano erano nate negli anni ’30 le quali prevedevano assicurazioni obbligatorie: il lavoratore acquisiva il diritto all’assistenza sanitaria in caso di malattia; il disoccupato (eccetto i poveri) era costretto a pagare tutte le prestazioni sanitarie. Le mutue davano cura, creavano strutture, ma le prestazioni non erano omogenee. Gli ospedali divennero Enti Ospedalieri con la Legge 132 del 1968 (servizio pubblici per ricovero e cura). Con il DPR 4/1972 si è provveduto al trasferimento di determinate funzioni alle Regioni; la Legge 386 del 1974 ha previsto l’estinzione dei debiti degli Enti Mutualistici nei confronti deli Enti Ospedalieri, e il conseguente avvio della Riforma Sanitaria, che avverrà nel 1978. La Legge 382 del 1975 rinforza i poteri e le competenze delle Regioni in materia sanitaria. Con la Legge 349 del 1977 sono nate le SAUB (Strutture Amministrative Unificate di Base) che prevedevano il diritto alla assistenza gratuita, scelta del medic0 di fiducia, etc. Era un organismo che ha riunito in sé tutte le competenze degli Enti mutualistici soppressi nel periodo di transizione tra il vecchio sistema mutualistico e la Riforma Sanitaria. Con il DPR 616 del 1977 sono state attuate disposizioni specifiche per il ruolo delle Regioni, di funzioni e responsabilità, gestione e programmazione. Ma la vera e propria Riforma avviene con la Legge 833 del 1978, per il superamento di assistenza suddivisa tra categorie sociali ed erogata da molti Enti, riconoscendo competenza legislativa suddivisa tra categorie sociali ed erogata da molti Enti, riconoscendo competenza legislativa alle Regioni seguita dal Decreto 592 del 1992). Da qui la tutela sanitaria gratuita a tutta la popolazione. A Regioni e Comuni spetta la programmazione, quindi il concetto di salute viene inteso come promozione, mantenimento e recupero dello stato di benessere fisico e psichico della popolazione,

I princìpi fanno riferimento all’art. 32 della Costituzione, quindi viene attuato il superamento del sistema mutualistico con estensione dell’assistenza sanitaria a tutti i cittadini. Viene creato il Piano Sanitario Nazione (PSN) e il Piano Sanitario Regionale (PSR), da rinnovarsi ogni 3 anni, per la cura, la riabilitazione e la prevenzione al fine di eliminare le cause che favoriscono le malattie. Viene attuata l’integrazione dei Servizi Sanitari con quelli Sociali. Il diritto alla scelta del medico curante. Vengono inoltre definite le USL (Unità Sanitaria Locale), vera e propria struttura di Servizio nazionale italiano, rimasta in uso anche dopo il 1992, quando il Servizio ha assunto la forma di tipo aziendale con la nuova sigla SL (Azienda Sanitaria Locale). È evidente che con il concetto di aziendalizzazione i cittadini-pazienti sono diventati cittadini-utenti-clienti... Le ASL prevedono nel loro comparto Presìdi, Uffici e Servizi che provvedono ad una serie di interventi quali igiene, medicina del lavoro, assistenza ospedaliera, assistenza farmaceutica, riabilitazione, educazione sanitaria, etc.; ma anche l’istituzione dei Distretti come l’organizzazione all’interno delle ASL per erogare prestazioni di I° Livello e Pronto Intervento, ma non hanno dato esito sperato per una serie di complessità organizzative e di attuazione.

FALLIMENTI DELLA 833

In sintesi riguardano: eccessiva ingerenza (intromissione) della politica, le Regioni non sono riuscite ad imporsi per il loro ruolo, la spesa è costantemente incontrollata: ch più spendeva, meglio gestiva...; scarsa o nulla programmazione, incontrollata la qualità delle prestazioni sul territorio; la non realizzazione dell’integrazione socio-sanitaria: il coordinamento tra Servizi Sociali e Sanitari pubblici, o al massimo in convenzione con il pubblico che, di fatto, non sempre hanno dimostrato il buon funzionamento dei Servizi dal punto di vista tecnico e organizzativo. Con l’emanazione del DLGS 502 del 1992 si è voluto prevedere il riordino del sistema  sanitario nazionale. A partire dal rafforzamento delle competenze del Ministero della Salute. Il Ministero della Sanità è stato istituito con la Legge 296 del 2001 è stata sostituita la denominazione in Ministero della Salute, scorporandolo dal Ministero del Welfare, la cui denominazione è impropria in quanto in realtà trattasi del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali

Con tale decreto si è proceduto inoltre all’attuazione della programmazione con il PSN, ovvero organizzazione dei Servizi: competenze alle Regioni e non ai Comuni, istituzione delle Aziende Ospedaliere (A.O.), trasformazione dipartimentale delle Strutture Sanitarie, obbligo di chiusura di bilancio in pareggio, finanziamenti controllati con vincoli tariffari, controllo della qualità delle prestazioni e servizi, introduzione dei concetti di efficienza, efficacia, economicità e qualità, accreditamento delle Strutture pubbliche e private, disciplina dell’attività libero-professionale (intramoenia ed extramoenia). Nello specifico (Legge 189 del 2012) si tratta della libera professione intramuraria chiamata, appunto, “intramoenia), in quanto si riferisce alle prestazioni erogate al di fuori del normale orario di lavoro dai medici di un ospedale, i quali utilizzano le strutture ambulatoriali e diagnostiche dell’ospedale stesso a fronte del pagamento da parte del paziente (se on esente) di una tariffa (ticket), la cui definizione è partecipazione alla spesa. Il medico è tenuto al rilascio di regolare fattura e, la spesa, come tutte le spese sanitarie, è detraibile dalle imposte (nella misura del 19%). Le prestazioni sono generalmente le medesime che il medico deve erogare, sulla base del suo contratto di lavoro con il SSN, attraverso la normale operatività come il medico ospedaliero. Le prestazioni erogate in regime di intramoenia garantiscono al cittadino la possibilità di scegliere il medico a cui rivolgersi per una prestazione. Con il PSN vengono definiti i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), con rinnovo periodico, ossia il Governo nel predisporre il PSN, tiene conto delle proposte delle Regioni. I direttori generali (DG) delle Aziende Sanitarie territoriali e ospedaliere, nominati dalla propria Regione, possono essere revocati se non rispettano il piano attuativo locale. Le Regioni adottano il PSR, e nelle Aziende Sanitarie Ospedaliere (ASO) sono istituiti i Dipartimenti (unione di varie Unità). Ricordo che i LEA  sono le prestazioni e i servizi che il SSN è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quita di partecipazione (ticket), dalla quale sono esclusi i cittadini-pazienti per patologia e/o reddito; ciò con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse.

Sforzandomi di non essere totalmente pessimista ho proseguito nella relazione sottolineando questa “analisi” di un sistema sanitario pubblico in declino, e le ragioni sono molteplici. Il nostro è un SSN che costa attualmente dai 120 ai 130 miliardi di euro l’anno, ma che non soni evidenti in termini di salute, perlomeno totalmente. Si potrebbe accennare un breve elenco: il continuo aumento delle cronicità, per non parlare delle malattie rare (in parte escluse dai LEA e degli infortuni; la costante carenza di strutture residenziali (RSA); le ricorrenti lunghe liste di attesa; il ricorso alla riduzione dei posti letto; le mancate risposte al fabbisogno di molti cittadini soprattutto da parte del Territorio; la carenza di farmaci  (anche i vaccini); il problema della Medicina Difensiva; i difficili rapporti di relazione tra pazienti e operatori sanitari (e amministrativi); le difficoltà per essere ricevuti da figure  apicali locali e nazionali (funzionari, dirigenti o assessori); riduzione di alcuni esami e visite se non a totale pagamento diretto, e quindi l’inevitabile ricorso alla sanità privata (anche fuori Regione). Tutto questo, a mio avviso, costituisce i presupposti per assistere al decadimento (sia pur parziale) di un Servizio sanitario pubblico, che sino ad oggi è ritenuto tra i migliori al mondo, ma contemporaneamente si posiziona al 22° posto come soddisfazione dell’utenza. Va anche precisato che il difficile contenimento della spesa in ogni realtà regionale e nazionale è oggetto di continue accuse, di rimandi delle stesse e di conseguenza stabilire  le diverse fonti di responsabilità.

Anche il PSN e il PSR sono oggetto di critiche in quanto le prospettive non sempre rispondono alle esigenze  dei cittadini. Si citano sempre i dati relativi alle incidenze e all’aumento delle patologie croniche e invalidanti (oggi circa il 38% della popolazione italiana ha almeno una/due patologie croniche, siano esse congenite od acquisite). È vero che il SSN in genere garantisce tutte le cure essenziali, ma in realtà oggi la tendenza è quella dia assicurare quelle primarie e quelle di alta complessità, mentre si sta privatizzando sempre più la parte intermedia. Ma quali sono le cure primarie? Ecco l’elenco. Sistema di emergenza-urgenza (118), assistenza ospedaliera, riabilitazione, assistenza farmaceutica, trapianti d’organo e tessuti, servizi trasfusionali, assistenza agli anziani, presa in carico delle condizioni di fragilità e di non autosufficienza, tutela della salute mentale, rete di assistenza per le tossicodipendenze e l’alcolismo, cure palliative e terapia del dolore (hospice), stati vegetativi, assistenza odontoiatrica. Mentre per le cure intermedie, la cui definizione risali ai primi anni ’90, è stato oggetto di critiche in ragione del fatto che racchiude elementi eterogenei fra di loro. Di fatto, sono rappresentate da quelle cure di cui le persone fruiscono una volta dimesse dall’ospedale e prima del rientro a domicilio. Tra queste forme vi sono l’ospedalizzazione a domicilio, post acuzie e lungodegenza, day hospital, nursing home (residenza sanitaria assistenziale, casa protetta), ospedale di comunità. Nella maggior parte dei casi ci si riferisce a strutture di ricovero che operano nel delicato passaggio compreso fra il momento in cui si concludono le cure della fase acuta ospedaliera e il rientro a domicilio. Ma quale il criterio adottato dal SSN (e SSR) per stabilire se i costi determinati dall’offerta di servizi sono in grado di rispondere ai bisogni che coincidano con la corretta disponibilità di risorse umane, strutturali e tecnologiche al fine di garantire quanto è realmente utile è indispensabile?

La Legge di revisione e la spending review (esame delle spese sostenute dallo Stato per il funzionamento delle sue strutture e per la fornitura di servizi ai cittadini, allo scopo di ridurre gli sprechi e di apportare miglioramenti al bilancio) hanno orientato determinate scelte che, in ogni dove, hanno comportato riduzioni delle attività distributive. Si pensi, ad esempio, al disquisire sui piani terapeutici ospedalieri (PTO), ovvero le prescrizioni di terapie e ausili al paziente dimesso, che devono essere erogati dalle Asl del Territorio, le quali talvolta tergiversano per non “sforare” il proprio budget loro assegnato, al fine di raggiungere i cosiddetti obiettivi. I cittadini che non hanno un certo reddito non possono permettersi determinate prestazioni, senza contare poi che gli stipendi e le pensioni non vanno di pari passo con gli aumenti del costo vita; al contrario la sanità è sempre più costosa, e sempre in notevole ritardo, ad esempio nel pagare i fornitori... e forse è anche per questo che... È evidente che tra contributo, tasse varie e ticket il contribuente (non evasore: l’evasione in sanità è stata calcolata attualmente – 2 018 –  in 103 miliardi di euro) è stato sottoposto a pesanti oneri, soprattutto se ha un reddito medio-basso; ma non per questo deve venir meno ai suoi doveri contemplati dalle norme in vigore, sia a livello nazionale che nella propria Regione. Per non parlare poi della corruzione che in sanità che è stato stabilito che sino ad oggi oltre 500 mila famiglie hanno ricevuto richieste di denaro per avere facilitazioni di  ogni tipo, e che nel solom2016 sono state coinvolte 107 mila famiglie. Dulcis in fundo, attualmente (2018) il debito pubblico italiano ammonta a oltre 2 mila miliardi di euro.

ANCHE IL CITTADINO DEVE FAR FRONTE ALLE PROPRIE RESPONSABILITÀ

Ma anche il cittadino ha le sue “responsabilità, sia perché deve partecipare  alle scelte delle azioni sanitarie, sia perché deve attenersi a norme e procedure stabilite dagli Enti erogatori. La comunità difende e tutela il cittadino, ma anche il cittadino è tenuto a tutelare la propria salute facendo in modo di prevenire ogni atto od azione che possano intaccare la sua incolumità, attenendosi al buon senso, a regole di igiene e comportamenti corretti e sani. Al contrario, non può che causare direttamente o indirettamente danni alla propria salute (anche ragguardevoli), talvolta con ricadute sulla collettività. Il concetto, orami consolidato e sempre più incalzante della cosiddetta insostenibilità del SSN, chiaramente pone in evidenza la scarsità di fondi e di risorse umane, e quand’anche di apparecchiature tecnologiche, peraltro spesso donate agli ospedali da associazioni di volontariato o da enti privati; per non parlare poi della ricerca scientifica in gran parte sostenuta da iniziative benefiche private. Ed è quindi evidente che tutto ciò non è sufficiente a valutare nella sua interezza la sostenibilità o meno del nostro SSN, ma va da sé che una politica meno retorica e per certi versi meno ipocrita, ma più razionale gestita da competenti e non da politicanti (collocati al potere per nepotismo, clientelismo, campanilismo e ad altre ragioni di opportunit9, può essere un’impostazione di partenza... se si vuole esse minimamente ottimisti,

Inoltre, per gestire bene il SSN, a mio avviso, occorre prevenire e sopprimere il malaffare: abusi e sprechi, controllando il modus operandi di chi deve far funzionare il sistema. Ma il punto cruciale è proprio questo: chi deve essere preposto a take ruolo? E da chi deve essere individuato? Ed ancora. Chi deve essere preposto al controllo degli esecutori? Eterni quesiti che purtroppo hanno come risposta l’utopia, perché se ogni cittadino non è responsabile di sé stesso non lo è nemmeno nei confronti della collettività. L’onestà e la saggezza sono doti alquanto soggettive e sempre più di pochi. Bisogna aggiungere che oltre ad incongruenze e disuguaglianze, si va accentuando quella che qualcuno ha definito “trappola della povertà), ossia di come possa ugualmente succedere che la malattia faccia diventare poveri. Mi sembra che la deduzione sia ovvia: senza mezzi economici non si ottengono prestazioni... anche se in parte erogabili con la “sola” partecipazione alla spesa del ticket sanitario. Tuttavia, c’é chi sostiene che a Torino, ad esempio, vi siano segnali di ripresa... Ma s così fosse vorrei sapere quanti torinesi (e piemontesi) rientravano in quegli 11 milioni di cittadini italiani, che nel 2016 non hanno potuto curarsi per ragioni prettamente economiche, o per le lunghe liste di attesa. Negli ultimi anni, infatti, con la crisi è aumentato il numero di cittadini che si sono rivolti ad Enti o Associazioni di volontariato e, a riguardo, c’é chi sostiene che bisogna garantire meno solidarietà e più diritti. ma ciò a mio avviso non ha ragione d’essere in quanto i diritti sulla Carta ci sono, peccato che non vengono rispettati... Un agire, questo, che ricalca quanto sosteneva il cardinale Armand-Jean du Plessis duca di Richelieu (1585-1606): «Promulgare una Legge e non farla rispettare, equivale ad autorizzare la cosa che si vuole proibire». E alla luce di tutte queste osservazioni non si può che constatare di essere ad un bivio, la cui combinazione è data da salute, economia e diritti-doveri.

In sostanza, per avanzare un minimo di suggerimenti, si tratterebbe di individuare le opportune indicazioni in grado di ridimensionare la spesa, rivalutare i costi di ogni prestazione erogabile, mantenendo la qualità dei servizi e senza particolari penalizzazioni. L’impossibilità di rivedere e mettere in discussione tutte queste voci in modo propositivo, il rischio del trasferimento del SSN pubblico a quello privato mi sembra... scontato. In tal caso per molti italiani (almeno un terzo di essi) tale prospettiva sarà insostenibile dovendo quindi rinunciare a farsi curare, o indebitarsi con conseguenze a dir poco disastrose. Io credo che il nostro Governo è come un neonato: un canale alimentare con un grande appetito da un lato, e nessun senso di responsabilità dall’altro. E le migliori risposte solitamente non ci vengono dalle persone, ma dal tempo. Concludevo la relazione con i seguenti quesiti: ma è mai possibile che per gestire un bene comune come la Sanità si debbano avere notevoli “divergenze” e ristrettezze di vedute, senza un minimo punto di incontro comune? E qual è il grado culturale-istruzione e di competenze dei parlamentari che sono deputati a leggere e interpretare migliaia di pagine di emendamenti, e sui quali decidere se intervenire? Io credo che per conoscere e comprendere un mondo così variegato come quello della Sanità, non solo bisogna frequentarlo con obiettività per anni, ma viverlo con la massima immedesimazione ed interpretazione, sapendo di essere anzitutto dei potenziali pazienti, con o senza “aureola” politica, poiché la sofferenza e le cure così come la capacità di somministrarle, non hanno e non devono avere colore.