VISITE MEDICHE DA REMOTO

LA VISITA MEDICA “VIRTUALE” ATTRAVERSO LA

DISCUTIBILE INNOVAZIONE DELLA TELEVISITA

La pretesa di ottenere vantaggi e migliorie alienando l’insostituibile disciplina della Semeiotica, ossia lo studio dei sintomi delle malattie a contatto diretto con il paziente. Prima di “imitare” la realtà inglese sarebbe bene riordinare in toto il nostro sistema sanitario

di Ernesto Bodini

In questi ultimi tempi si ha notizia che si vorrebbe riconoscere e abilitare la cosiddetta “televisita”, ossia consentire alle Aziende Sanitarie Pubbliche e agli erogatori privati accreditati e contrattualizzati, di erogare le attività sino ad oggi tramite le visite mediche tradizionali (“de visu e a contatto fisico diretto con il paziente”), anche mediante le visite in collegamento video (skipe). Ciò quando il medico ritiene possano essere effettuate in sicurezza, sostituendo così le visite tradizionali a tutti gli effetti; inoltre le aziende sanitarie regionali possono avviare sperimentazioni su servizi di telemonitoraggio e teleriabilitazione, sostenendo che questo provvedimento pone le basi per migliorare il modello di visita tradizionale. In Regione subalpina si precisa, tra l’altro (da una nota del 3 luglio 2020) che «la televisita è uno strumento importante per i pazienti fragili, i cronici, gli immunodepressi, i disabili e tutti coloro che hanno difficoltà negli spostamenti… Il progetto di Sanità digitale prende corpo e muove i primi passi in quanto si intende avvicinare la sanità ai cittadini, con costi e rischi minori, con la consapevolezza che occorre migliorare la gestione della cronicità con nuovi strumenti». Ma a parte questa precisazione in ambito locale, la “allettante” iniziativa (peraltro non recentissima) è di carattere nazionale, e c’è da chiedersi: che fine ha fatto il concetto della Semeiotica in Medicina? È risaputo che nello studio dell’uomo sano o malato pochissimi dei metodi d’indagine della Fisiologia sono applicabili nell’intento di conoscere lo stato anatomico e funzionale degli organi, e «per raggiungere questo scopo – come precisava Francesco Schiassi (1886-1941), illustre ordinario di Patologia Speciale Medica e Metodologia all’università di Bologna – bisogna ricorrere all’applicazione di metodi come l’ispezione, la palpazione, la percussione e l’ascoltazione, ma che nello studio del malato hanno la prevalenza su tutti gli altri perché, nonostante la loro imperfezione, sono gli unici universalmente applicabili all’uomo malato». Mi rendo conto che tale innovazione sta emergendo soprattutto in ambiti laddove è presente una maggiore disponibilità tecnologica ed economica, ma al tempo stesso, anche se non sono un clinico ma un divulgatore in materia medico-scientifica, vorrei fare alcune considerazioni che seppur apparentemente scontate non sono del tutto desuete. Anzitutto un paziente è sempre un qualcosa di più della sua malattia e, per poter curare, un medico deve sapere soprattutto ascoltare e un ascolto attento è di per sé terapeutico in ragione anche del fatto che tutte le storie umane sono interessanti, e da qui l’evoluzione della cosiddetta medicina narrativa. Una anamnesi accurata è certamente qualcosa di più di una sequela di dettagli, ed essa da sempre rappresenta l’aspetto più importante dell’arte medica. Il tempo dedicato alla visita (specie se la prima), specialistica o meno, costituisce le fondamenta per un rapporto umano tra medico e paziente, fondato sul reciproco rispetto e sulla reciproca fiducia. Molti testi storico-divulgativi precisano che il primo contatto, quando il medico incontra il paziente, dovrebbe cominciare con una stretta di mano, spontanea, e magari anche calorosa: un saluto di benvenuto, come pure un gesto di ospitalità è un segno della disponibilità ad accettare qualcuno in quanto essere umano. E a questo riguardo c’è chi sostiene che bisognerebbe scrivere un trattato sul valore diagnostico di una stretta di mano.

Ma tornando all’atto più diretto, quello di toccare, ovvero la palpazione, sta diventando sempre più superficiale poiché la visita stessa si va facendo superficiale… «Questa presa di distanza – ricorda il dottor Bernard Lown (1921 nella foto), professore emerito di Cardiologia alla Harvard School of Public Health di Boston (Massachusetts)  – è iniziata 200 anni fa, quando il medico francese René Laennec (1781-1826) cominciò a utilizzare un tubo di cartone arrotolato, che poi fu perfezionato nello stetoscopio/fonendoscopio. La medicina oggi non è più l’applicazione delle mani, ma è costituita dalla capacità di leggere i segnali emersi dalle macchine. Quello che dobbiamo deplorare è la perdita dello stretto legame tra medico e paziente». È quindi evidente che il colloquio non si propone soltanto di conoscere un sintomo, ma di capire quello che disturba la psiche del paziente. Credo che sia noto a tutti, quindi anche ai profani, che gli stati emotivi sono fattori di rischio per le malattie in quanto influenzano le modalità di applicazione di un dato disturbo, e ne determinano il decorso e la rapidità di guarigione. Inoltre l’assenza o scarsa attenzione per l’aspetto psicologico impoverisce la medicina nella sua essenza vitale scindendo la cura dalla guarigione. «L’ascolto – precisa il clinico – è il primo passo per ottenere una diagnosi corretta ma, come si è visto, non è un esercizio puramente verbale. È necessario stare attenti alle parole non espresse, alla mimica del viso che può contraddire quello che si sta dicendo, alle contrazioni involontarie del volto, a una stretta di mano, e in generale al linguaggio del corpo». E, a questo riguardo, io non credo che tali atteggiamenti siano totalmente attendibili in una visita da remoto, men che meno per i pazienti con malattie acute o il riacutizzarsi di quelle croniche. Del resto, anche come si evince dagli autori e sostenitori della medicina narrativa, ascoltare la storia del paziente è l’aspetto più importante dell’arte medica, e il tempo richiesto non è che un piccolo (ma al tempo stesso consistente) investimento per curare e guarire; addirittura, va detto per inciso, una storia espressa (specie de visu) è terapeutica di per sé. Ma poiché è antieconomico passare molto tempo con i pazienti, in non pochi casi la diagnosi viene fatta per esclusione, con accertamenti clinici senza fine. E, di questo passo, il sistema sanitario non potrà migliorare finché il paziente non ritornerà ad essere centrale per i medici. Il maestro Ippocrate (460-377 a.C.) disse: «Alcuni pazienti, anche se consapevoli che la loro situazione è critica, ritrovano la salute semplicemente perché sono soddisfatti del medico». Ma non meno significativa è la fiducia che il medico infonde trasmettendo ottimismo, aspetto decisamente determinante per una buona pratica della medicina e quindi dell’arte del curare. Ma l’ottimismo, proprio perché soggettivo, diventa un fattore oggettivo essenziale teso a liberare l’energia necessaria per plasmare la propria salute, e a mio avviso, non credo che ciò si manifesti nella sua concretezza attraverso il contatto a distanza… sono il tono della voce e il contatto umano diretti che infondono fiducia e ottimismo, appunto. Può fare eccezione, alla luce della realtà pandemica, tutta una serie di valutazioni relative a pazienti affetti da patologie croniche, per i quali pre-esiste una diagnosi e quindi necessitano di un aggiornamento “valutativo” e terapeutico; oltre a tutti quei casi colpiti da covid-19 per i quali si ritiene immediata una valutazione… anche a distanza, partendo dal presupposto che la strumentazione disponibile ne renda il necessario conforto anamnestico e diagnostico-terapeutico. Quindi quale la realtà odierna, che per lo più la si riscontra in non pochi casi pur rispettando rigorosamente le debite eccezioni? In tutti i Paesi industrializzati la medicina ha avuto la sua gloria soprattutto nelle piccole comunità nei primi decenni del secolo scorso, e mentre nelle ampie aree urbane in cui risiede  la maggior parte della popolazione, il medico si confronta con un estraneo; ma raramente c’é tempo per i convenevoli, una stretta di mano o quattro chiacchiere.

Il medico, costretto dagli orari ma soprattutto invitato a risparmiare ha a disposizione soltanto pochi minuti a paziente, e nessuna cifra può ripagare i tempi brevi (o mancati) di una visita o di una cura, sic! Il colloquio generalmente si concentra sul sintomo principale, che solitamente non mette in evidenza il motivo reale della visita. Il poco tempo disponibile, inoltre, può essere interrotto dallo squillo del telefono o da altre intrusioni e/o incombenze… Ecco che allora la visita si risolve in modo più o meno superficiale come l’anamnesi, e si concentra sugli organi interessati dal sintomo. Questi incontri, secondo l’esperienza del dottor Lown, ma anche secondo la nostra realtà “made in italy”, sono brevi e spesso frustranti e non fanno emergere i problemi più profondi che magari hanno determinato, direttamente o indirettamente, il sintomo e quindi la possibile conseguente malattia. «Quando l’anamnesi è rapida – precisa il dottor Lown – il medico si perde  in un mare di possibilità, che giustificano il ricorso alla tecnologia; invece, un’anamnesi  attenta, una visita accurata e poche analisi di routine, forniscono l’85% dell’informazione di base necessaria per una diagnosi giusta». Ma se proviamo ad immaginare che questa procedura avvenga in remoto non credo che, soprattutto alla prima visita, si possa comprendere in modo determinante tutti quei particolari che possano portare ad una diagnosi completa e corretta. Tuttavia, ben vengano le risorse della telemedicina, ossia la medicina a distanza attraverso l’uso di mezzi di telecomunicazione, un sistema di rete che permette al medico, a distanze anche intercontinentali, di realizzare interventi non tanto diagnostici quanto terapeutici o di riabilitazione. «La grande risorsa della telemedicina – sottolinea il dottor Giovanni Russo, autore di “Il medico – Identità e ruoli nella società d’oggi” (Ed. Elledici, 2004) – è la sua capacità di trasportare elettronicamente le più sofisiticate metodologie clinico-terapeutiche nella aree più remote, sicché il paziente per una consultazione clinica può usufruire del parere congiunto di diversi tecnici del settore e non essere costretto a viaggi che possono essere faticosi per il suo stato di salute o per le sue possibilità finanziarie». Altra cosa, invece, è il caso di ribadire, è la visita medica “non virtuale” attraverso la quale le parole scambiate durante la visita, le domande poste, i gesti compiuti sul corpo del malato, ogni cosa che attesti l’attenzione del medico verso il suo paziente, si traduce in un effetto positivo sul corso ulteriore della malattia. È stato lo psicanalista ungherese, Michael Balint (1896-1970), a sviluppare per primo la teoria secondo cui l’efficacia della terapia in parte è data dalla relazione fra medico e il malato, definendo questa reazione attiva con il termine di “rimedio-dottore”. Ma oggi, mi chiedo, quanti pazienti affidandosi al proprio medico di famiglia (o ad uno specialista) per esporre uno o più sintomi, oltre ad essere accolti con una stretta di mano vengono da lui visitati con il classico iter dell’ispezione, della percussione, della palpazione e dell’auscultazione? Forse non è mai stata fatta una statistica, ma a voce di popolo ben pochi sarebbero i pazienti che fruiscono di tutte le attenzioni del caso. Quale osservatore e divulgatore di materie medico-sanitarie, con un vissuto quasi trentennale anche “sul campo”, ho potuto constatare che è ancora forte l’esigenza di avere un rapporto diretto con il proprio medico, sia per farsi visitare direttamente che per mantenere quel rapporto di “tenera complicità”, a volte preludio ad una attenuazione di sintomi o ad una possibile guarigione. E questo vale sia nel caso di una prima visita che per i successivi controlli in presenza di una patologia cronica e/o invalidante.

In Gran Bretagna, dove il sistema sanitario ha dei costi molto elevati, i pazienti che rinunciano al medico del servizio sanitario pubblico, possono ricevere consulti gratuiti tramite una piattaforma informatica (ossia un app denominata “Babylon Health”), una sorta di videochiamata intelligente, col medico di una qualsiasi parte del mondo che dialoga col paziente avvalendosi di un assistente digitale, che gli suggerisce le domande da porre per fare una diagnosi e una statistica con la possibile patologia del malato. Insomma, una sorta di operatore di call center. Ma anche se questa moderna realtà inglese ha già preso piede, che prima di “imitarla” in versione italiana presuppone una serie di considerazioni politico-istituzionali e tecnico-finanziarie, personalmente, quale potenziale paziente, e residente in Piemonte, non mi sottoporrò mai ad una televisita (né in prima istanza e né per le successive), e non sarà certo una politica di innovazione tendente al risparmio, in osservanza alla spending review e al dover rispettare il raggiungimento degli obiettivi (od ancor peggio, se tendente ad “orientare” l’utente verso il privato…), a farmi desistere per ottenere quella diretta prestazione sancita dal sommo Ippocrate… e da quella ratio che si chiama umanità. Vorrei concludere che, a mio avviso, i medici che fanno politica attiva e con un ruolo ben definito, solitamente non dedicano le dovute attenzioni alla clinica (anche perché taluni ne sono esenti) e men che meno al rapporto umano disinteressato, tant’è che troppe volte si sente dire: «È un bravo medico, peccato che dedica troppo tempo alla politica e, per essere dei bravi medici, non si può tenere il piede in due scarpe!». Solitamente un buon medico è giudicato per le doti di Ability, Availability e Affability; prerogative di cui il politico, è bene che si sappia, non è dotato in quanto è uno che non sa niente, e crede di sapere tutto… ed ancor peggio quando non rinuncia all’essere etichettato come “onorevole”, termine ormai più che desueto, anche perché molti di onorevole hanno ben poco se non nulla! E questo fa chiaramente prevedere una carriera politica!