UN VISSUTO QUOTIDIANO

 A TORINO LA NEURO-UROLOGIA: UNA STRUTTURA COMPLESSA

DI ECCELLENZA IN CONTINUA EVOLUZIONE

Specializzata nel trattamento delle patologie funzionali dell’apparato urogenitale maschile e femminile, anche in pazienti con lesioni midollari traumatiche e non

di Ernesto Bodini

Da anni, ormai, le discipline mediche e chirurgiche si sono intensificate, sia per l’evoluzione della conoscenza del corpo umano e delle molteplici malattie, sia per il notevole progresso delle nuove applicazioni diagnostiche e terapeutiche che rendono fattibile ciò che sino a non molti anni fa ci sembrava impossibile. È il caso ad esempio della Neuro-Urologia (d’ora in poi NU), super specialità medica e chirurgica con una sua identità ben precisa in tutto il mondo, che studia le disfunzioni neurologiche e non, dell’apparato urinario, in particolare quelle della vescica e dei suoi sfinteri. Le malattie neurologiche della vescica possono essere dovute alle lesioni dei relativi nervi o ad  un trauma del midollo spinale, e vengono diagnosticate con indagini urodinamiche avanzate che permettono di registrare le pressioni all’interno della vescica e a livello degli sfinteri; e il relativo trattamento dipende dalla malattia in causa che va dai farmaci alla chirurgia convenzionale o endoscopica. Ma partiamo dagli esordi di questa disciplina a colloquio con il suo fondatore a Torino, il prof. Roberto Carone. «Da alcuni anni – spiega il clinico, oggi in pensione ma ancora presente sul campo – anche in Italia la NU ha assunto una determinata caratteristica di specialità a se stante, con una sua autonomia e una sua identità ben definita, e ciononostante oggi in Italia esistono solo due Strutture: una Torino e una a Firenze». Ma quando è nata quella torinese? «È stata istituita verso la fine degli anni ’70 – racconta – quando,  con una certa timidezza, qualcuno di noi (me compreso) si autodefiniva neuro-urologo, ma con riferimento  esclusivamente per i problemi urologici dei pazienti affetti da paraplegia e tetraplegia. Erano anni in cui anche in Italia si sentiva l’esigenza di istituire quelle che allora non si chiamavano Unità Spinali (come quella attuale), ma Centri per paraplegici: in un’epoca in cui l’Italia era l’unico Paese di tutto il mondo occidentale dove non esistevano i Centri per paraplegici». Quindi, quale l’evoluzione? «Accanto a questa esigenza un’altra si imponeva nel panorama italiano, soprattutto da parte dei pazienti, dei loro famigliari e delle loro associazioni; e nel contempo che qualcuno si prendesse carico dei problemi urologici di tutti i pazienti affetti da queste patologie, anche perché in quegli anni le complicanze urologiche rappresentavano le cause più frequenti di morte. Per cui il neuro-urologo era quello che cominciava a prendersi carico di tali pazienti. E da allora è diminuito il tasso di mortalità… anche se permangono talora alcune complicanze. Ed è così che anche gli urologi hanno incominciato a dedicarvisi, una volta identificato con precisione il livello della lesione, per poi valutare le conseguenti condizioni disfunzionali. Le nostre conoscenze nell’ambito della Fisiologia e della Fisiopatologia dell’apparato urinario sono notevolmente aumentate, ed è verso la metà degli anni ’80 che l’urologo, che sino prima di allora si occupava  delle complicanze organiche, ha compreso che doveva conoscere la vescica neurologica per saperla trattare, curare e riabilitare al fine di prevenirne le complicanze stesse, proprio per il fatto che la maggior parte delle patologie del sistema nervoso centrale e periferico (congenite e acquisite) sono causa della vescica neurologica». E come si è sviluppata l’attività? «Partendo dalle conoscenze delle condizioni fisiologiche e fisiopatologiche di questi pazienti, il neuro-urologo ha iniziato a comprendere tutte le disfunzioni urinarie anche non di origine neurologica come l’incontinenza urinaria, la ritenzione urinaria, il dolore pelvico, l’enuresi, etc. Ed ecco che il termine di NU si è sostituito con quello di Urologia Funzionale, branca ultra specialistica dell’Urologia che si occupa appunto di tutte le disfunzioni sia di origine neurologica che  non neurologica».

A Torino la definita S.C. di NU Funzionale spazia dalle disfunzioni urinarie neurologiche, sino alla uroginecologia. Questa realtà piemontese è nata con il prof. Carone circa 30 anni fa divenendo primario di NU nel 1989, presso il Centro di Rieducazione Funzionale (CRF) in Strada Revigliasco 460 zona collinare di Torino; una struttura che, dal 1981 al 2007, ha ospitato un policlinico specializzato nella riabilitazione delle vittime di lesioni al midollo spinale; trasferito nel 2007 nella nuova Unità Spinale Unipolare (50 posti letto di cui 10 per la NU) collegata al CTO in via Zuretti, 24. L’attività della NU si completa con la disponibilità di una sala operatoria dedicata (al 4° piano del CTO) e di 10 posti letto di degenza (al 9° piano del CTO). La NU dell’Unità Spinale e del CTO sono collegate tramite un passaggio interno. Ma il timore del prof. Carone è che questa innovativa e ormai consolidata S.C., peraltro di riferimento nazionale con il 40% di pazienti provenienti anche da fuori Italia, con all’attivo sinora di circa 30 mila esami urodinamici, possa essere in qualche misura “ridimensionata”, se non addirittura alienata, in previsione della futura realizzazione del Parco della Salute; un destino che penalizzerebbe non poco la Regione Piemonte di una eccellenza senza eguali… Tuttavia, l’attività continua con ottimi risultati dal punto di vista della diagnostica, della terapia e della riabilitazione e sono in previsione  corsi di urologia funzionale e di urodinamica. «Il Piemonte – aggiunge Carone, rimarcando le potenzialità della S.C. – è l’unica regione ad aver istituito una Rete di Centri (oltre ad una apposita Commissione) per l’incontinenza urinaria (sono 40 in totale), con un unico Centro di 3° livello che è quello torinese coordinatore della rete stessa, e verso fine anno è prevista una seconda consensus conference con tutti i Centri». Ma quale è la più grande soddisfazione del prof. Carone, dopo circa sei lustri di attività totalmente dedicata? «Quella manifestata dai pazienti – afferma con umiltà il clinico – che mi chiedono di restare ancora un anno dal mio pensionamento, ovvero dalla fine dello scorso anno, che con soddisfazione ho accettato rendendomi disponibile non solo con la presenza, ma anche con suggerimenti e consigli per loro, e per l’Istituzione affinché consideri con obiettività l’importanza di mantenere in loco una S.C. dal futuro sempre più rispondente alle necessità di pazienti affetti da queste patologie, peraltro in aumento».

Una mattinata negli ambulatori di Neuro-Urologia con il dott. Alessandro Giammò

 La logistica della S.C. di NU per la parte diagnostica e clinico-strumentale è situata al primo piano nella sede dell’Unità Spinale, collegata con il Centro Traumatologico Ortopedico (CTO). Vi si svolgono tutte le attività ambulatoriali di diagnostica urodinamica e radiourodinamica, come pure quelle riabilitative del pavimento pelvico e le attività di neuromodulazione sacrale. «È in corso di stesura – spiega il dott. Alessandro Giammò (nella foto), specialista in chirurgia mininvasiva nelle disfunzioni vescicolo-sfinteriche e genito-sessuali dell’uomo – un Percorso Diagnostico Terapeutico Aziendale (PDTA) della Regione Piemonte che contiene le Raccomandazioni per il trattamento della cistite interstiziale, patologia di cui disponiamo una notevole casistica. I pazienti che afferiscono al nostro Centro sono in gran parte affetti da incontinenza, altri per controlli periodici dell’applicazione di presidi protesici come, ad esempio, lo sfintere  artificiale e problematiche ad essa correlate, o per il trattamento del dolore pelvico, patologia della quale talvolta non si conosce la causa». Nel corso dell’attività ambulatoriale odierna (3 maggio) si sono susseguiti pazienti con diverse storie cliniche, spesso con “denominatori” comuni; parte di essi sono afferiti al Centro dopo vari “peregrinaggi”, ossia dopo varie visite in altre sedi senza ottenere una diagnosi certa  o una terapia adeguata. Mediamente per ogni ambulatorio vengono effettuate 10-15 visite al giorno, ciascuno dedicato ai dispositivi protesici, al trattamento del dolore pelvico e cistite interstiziale e incontinenza femminile, alle cistoscopie, all’urodinamica, alla uroginecologia e alla riabilitazione perineale. La Struttura è dotata di 5 macchine di urodinamica e 1 di radiourodinamica, oltre ad una sala per i potenziali evocati sacrali, e un back office gestito da infermiere in grado di fare un triage avanzato. L’organico è composto da 9 medici specialisti (primario ff. il dott. Mauro Petrillo) e da 15 infermieri sotto il coordinamento delle Capo Sala Giuseppina Gibertini e Marialuisa Rapalino. Personale dedito non solo per la preparazione tecnica ma anche per la propensione all’approfondimento etico-sociale verso pazienti, che spesso chiedono (e ottengono) delle risposte... Alle ore 9.35 viene accolta in ambulatorio una donna di 42 anni, che da tempo lamenta dolenzia diffusa durante i rapporti sessuali, che il medico identifica nella dispareunia, ossia una condizione patologica che viene inserita tra i Disturbi Sessuali Femminili (Female Sexual Dysfunctions, FDS), spesse volte associata al vaginismo. Tra i vari trattamenti le viene prescritto un ciclo di riabilitazione pelvica a scopo antalgico. Alle 9.55 viene accolto un uomo di 61 anni accompagnato dalla moglie. Lamenta difficoltà nella minzione a causa di una stenosi uretrale sia pur precedentemente trattata, ma seguita da una recidiva. Il medico gli spiega come avviene il restringimento del canale uretrale, una condizione che necessita (e che prescrive) dell’esame di uretrografia retrograda al fine di analizzare la morfologia della vescica e dell’uretra. Sono le 10.15 quando entra un paziente di 84 anni proveniente da Milano. Ha subìto una prostatectomia radicale (asportazione della prostata per tumore), ed è affetto da incontinenza urinaria lieve. Il medico controlla gli ultimi esami del paziente e in accordo con lo stesso opta per una gestione non chirurgica dell’incontinenza. Verso le 10.40 fa capolino una donna di 40 anni che lamenta dolori diffusi, soprattutto in zona pelvica. Si è sottoposta a vari esami diagnostico-strumentali e ad altre cure, ma afferma la persistenza della dolenzia e contemporaneamente di essere affetta da diverse intolleranze. Il clinico la ascolta con molta comprensione e le prescrive una modifca della terapia in corso. Dopo una breve pausa, sia pur di carattere professionale per essersi intrattenuto con alcuni collaboratori, alle 11.30 il medico fa ora entrare un paziente di 67 anni che ha subito l’asportazione della prostata e che, come conseguenza, presenta incontinenza. Dopo aver analizzato gli esami viene visitato per valutare la eventuale presenza dell’iperattività vescicale che, confermata, ritiene di trattare mediante una terapia con tossina botulinica per ridurre l’incontinenza urinaria. Subito dopo visita una paziente di 45 anni, che da tempo lamenta dolore pelvico cronico, e le viene quindi prescritta una adeguata terapia. Alle 12.50 il medico accoglie una donna di 43 anni, affetta da dolore vescicale (una disfunzione cronica a carico delle pareti pelviche molto dolorosa che rende anche difficile l’atto della minzione), la cui dolenzia è percepita come costante oppure ciclica da più mesi. È in trattamento da oltre un anno e il medico, dopo averla ascoltata con molta comprensione, aggiorna la terapia per il controllo del dolore. Sono le 13.15 ed entra ora un paziente di mezza età accompagnato dalla moglie, anch’egli anzitempo prostatectomizzato, il quale necessita di una adeguata terapia in quanto affetto da incontinenza da sforzo. Verso le 13.35 è l’ultima paziente ad essere ricevuta, ha 41 anni ed è accompagnata da una amica. Lamenta dolenzia diffusa a livello vaginale e in particolare durante i rapporti sessuali, ed è pure allergica ad alcuni alimenti che sembrano verosimilmente favorire tale sintomatologia dolorosa. Nel corso della sua esposizione sintomatologica il clinico dimostra comprensione e, per coinvolgerla ad una maggiore empatia, con un piccolo schema grafico improvvisato le spiega la dinamica del suo stato attuale, per poi prescriverle farmaci antidolorifici particolari. Una mattinata dinamica e di routine che si è svolta con metodicità sia da parte del medico che dell’assistente infermiera, nel corso della quale ai pazienti il dott. Giammò si è dedicato con spiegazioni dettagliate anche con esempi grafici dello stato anatomo-funzionale dell’apparato urinario, ottenendo dai pazienti comprensione ed una più esplicita “alleanza” terapeutica. In tutti questi casi, come anche per altri, il dialogo è sempre stato semplice, trasparente e basato su una impostazione di reciproca fiducia, con lo scopo non solo di rispettare l’impostazione del rapporto di medico-paziente ma anche quello di paziente-medico; una sorta di dualismo comportamentale nel rispetto della deontologia ma soprattutto del rapporto umano che, come è noto, è l’anticipo di una buona terapia.

Nella foto in alto il Centro dell’Unità Spinale Unipolare (USU) dove ha sede la NU; nella foto centrale il dott. A. Giammò, il giornalista E. Bodini e il prof. R. Carone