UN DESTINO SEGNATO O VOLUTO?

VERSO L’OBLIO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Un percorso verso la insostenibilità. Galeotti la Riforma del Titolo V e il

 conseguente Federalismo in contraddizione con gli artt. 3 e 32 della Costituzione

di Ernesto Bodini

Il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN), come è noto, è uno dei principali cardini della solidarietà sociale, che poggia le basi essenzialmente sugli artt. 3 e 32 della Costituzione, ed é in particolare dal 1978 con la Legge n. 833 che si sono eliminate le mutue... che negli anni sono diventate Aziende (ASL), i cui fruitori sono diventati pazienti-clienti. Ma purtroppo non tutto è andato a buon fine perché le cure negate, le prestazioni che non sono le stesse sul territorio nazionale, i diritti non rispettati degli assistiti e del personale, sono realtà quotidiane e tutto ciò a causa, in gran parte, del contestato federalismo (sanitario e fiscale). La legge statale stabilisce ogni anno il fabbisogno sanitario, ossia devono essere rese disponibili tutte quelle risorse necessarie del SSN al cui finanziamento concorre lo Stato. Le Regioni concorrono poi per la loro parte in base a diversi criteri per garantire ai cittadini l’erogazione delle prestazioni previste dai Livelli Essenziali di Assistenza (Lea). Ma cos’é il federalismo e cos’é che l’ha generato? Rievocando alcuni spunti storici si può riassumere che in linea di massima per federalismo si intende quell’assetto istituzionale per cui, a partire dalla fine del XVIII secolo, un ordinamento giuridico si caratterizza per un riparto della potestà  di potere tra un apparato di governo centrale ed una pluralità di apparati di governo periferici. Sul piano costituzionalistico una parte della dottrina ha affrontato il federalismo da un punto di vista dogmatico (indiscutibile), contrapponendo lo Stato federale allo Stato  unitario, allo Stato regionale, alla confederazione di Stati e alle unioni sovranazionali e sottolineando che, mentre nello Stato federale le autorità centrali e quelle periferiche sarebbero equiordinate, negli Stati regionali lo Stato sarebbe gerarchicamente sovraordinato rispetto alle sue articolazioni periferiche. Le spinte regionaliste ed autonomiste in alcuni Paesi ci riportano alla memoria la riforma del federalismo in Germania nel 2006 o alla decentralizzazione francese del 2002, od anche alla devolution (dovoluzione) della Gran Bretagna nel biennio 1997-1999; per non parlare poi della Riforma del Titolo V della parte II della nostra Costituzione (legge costituzionale n. 3/2001). Ed è con questa Riforma che in italia si è voluto riconoscere la piena autonomia alle singole Regioni, anche se tale legge non modifica lo Stato italiano in uno Stato federale, ma comporta una ridistribuzione di competenze tra Stato, Regioni, Città metropolitane, Province e Comuni. Ma va anche detto, ad onor del vero, che la Riforma dello Stato in senso più espressamente federalista era prevista dalla legge di Riforma della Costituzione approvata nel novembre 2005, ma bocciata dal referendum confermativo tenutosi nel 2006.

Il progressivo trasferimento di competenze dello Stato alle Regioni è un percorso iniziato con il Dlgs 502/1992 con il quale sono stati fissati i primi capisaldi del processo di federalismo in campo sanitario, in quanto le Regioni vennero investite di nuovi poteri in materia di programmazione, finanziamento, organizzazione, funzionamento e controllo delle attività, fino a quel momento direttamente in mano allo Stato centrale, e anche di responsabilizzazione per i risultati finali della gestione. In questo senso un passaggio importante è stata la Riforma del meccanismo di finanziamento del sistema sanitario avvenuto con il Dlgs 56/2000, che ha previsto progressivamente l’abolizione del vincolo di destinazione d’uso delle risorse fiscali, vincolando però le Regioni al mantenimento di risorse adeguate ai Lea da garantire a livello nazionale. E sempre a livello nazionale vengono periodicamente individuati i Lea, ovvero le prestazioni che devono essere riconosciute ai cittadini su tutto il territorio nazionale. Successivamente, ogni Regione ha la facoltà di ampliare “l’offerta” inserendo ulteriori prestazioni tra quelle garantite gratuitamente ai propri cittadini. Inoltre, dal punto di vista organizzativo e della programmazione, le Regioni hanno piena autonomia, ovvero hanno la facoltà di modificare la struttura dell’offerta agendo, ad esempio, sulla chiusura/conversione degli ospedali, implementando o meno le funzioni distrettuali, investendo sulla prevenzione, etc. Dal punto di vista “fiscale”, possono reperire nuove risorse agendo sulle aliquote IRPEF (addizionale regionale), sul bollo auto (il corrispettivo di oggi è la tassa di proprietà), compartecipazione alle accise sul carburante, sulle aliquote IRAP (imposta regionale sulle attività produttive), sui ticket sanitari e su altre imposte e/o tasse minori.

Poiché il Sistema Sanitario viene stabilito a livello nazionale, individuando periodicamente le risorse da destinare alla sanità pubblica, contestualmente alla definizione di tali somme, queste vengono ripartite alle singole Regioni in funzione di parametri demografici e di mortalità, necessari al fine di tener conto delle caratteristiche “sanitarie” delle varie Regioni. Queste possono successivamente integrare autonomamente tali risorse attribuite dal livello centrale (Governo), agendo sul livello dei ticket su prestazioni di specialistica, piuttosto che sugli accessi al P.S. o sui farmaci, e/o sulle varie imposte e tasse regionali. Ed è in ragione della Riforma del Titolo V e del conseguente federalismo di fatto che, a seconda dell’area politica del momento di questa o quella Regione, che le rispettive autonomie determinano il “destino” dei propri assistiti: le Regioni più virtuose riconoscono più prestazioni sanitarie rispetto ad altre politicamente “più deboli” ed economicamente più povere. Ecco che qui si insinua la diseguaglianza fra cittadini, in netto contrasto con l’art. 3 della Costituzione. È evidente che chi ha voluto la Riforma del Titolo V (politica bipartisan, se ben ricordo) non ha considerato l’art. suddetto, e negli anni a seguire, a più voci si è lamentato che il riparto delle competenze (Stato e Regioni) ha alimentato una maggiore conflittualità per una serie di ragioni. Ecco che da un po’ di tempo si va ripetendo che il nostro SSN non è più sostenibile, a riprova anche del fatto che molti cittadini-pazienti in parte ricorrono alla sanità privata e in parte rinunciano (loro malgrado) a fruire delle prestazioni sanitarie... sia pur talvolta urgenti e di una certa importanza. Dove sta quindi la coerenza e la serietà dei governanti? Ovvero dei politici che tanto credono di essere competenti e innovativi per il bene comune, peccando di saccenza, presunzione e di... strapotere?

Se si facesse una attenta analisi dalla nascita del SSN del 23 dicembre 1978 con la legge n. 833, della Prima Riforma del SSN con la legge n. 502 del 1992 e dell Riforma-Ter con la legge 229/1999 o Riforma Bindi, sino alla Riforma del Titolo V del 2001, si potrebbe dedurre un quadro in evoluzione che alla resa dei conti ha generato sempre più confusione tra gli operatori sanitari e soprattutto disattese nei confronti dei cittadini-pazienti (clienti), oggi sempre più esigenti non solo per la disponibilità di strumentazioni diagnostiche avveniristiche e di farmaci più “risolutivi”, ma anche per la differente appartenenza regionale... Inoltre, sempre più attuale è il problema delle fatidiche liste di attesa, un’altra delle conseguenze che si sta pagando a  caro prezzo, sia perché in parte “condizionano” il ruolo dei medici prescrittori (medici di famiglia in primis) sia perché diventano per molti il ricorso alle prestazioni private e per altri l’abbandono delle prestazioni stesse per indisponibilità economica. Ma nemmeno va sottaciuto il capitolo delle malattie rare (MR) che sono circa 6.000/8.000, per la grandissima parte non riconosciute e quindi non inserite nei Lea, a fronte di tutte le 55 mila malattie classificate nel mondo come si evince dall’ultimo aggiornamento dall’undicesima edizione della International Classification of Diseases (ICD11) pubblicata dall’Oms. I primi tentativi di stilare una classificazione ragionata risalgono al 1893.

QUALI POSSIBILI RIMEDI E QUALE FUTURO?

Pur non avendo voce in capitolo in quanto privo di alcun potere politico-propositivo, mi limito ad osservazioni e modesti suggerimenti. Ma prima è bene richiamare i concetti di dovere e diritto (peraltro normati dalla legge). Per dovere si intende l’obbligo, un comportamento imposto da una norma; ed esistono due grandi distinzioni di dovere. Quello morale, o etico, e quello legale, o giuridico; e può essere positivo quando il comportamento imposto dalla norma consiste in un fare o dare, oppure negativo quando consiste in un non fare: nel primo caso è detto anche comando, nel secondo caso divieto. Per diritto si intende la libertà che è attribuita al singolo, inteso come persona, ma il termine esige il plurale in quanto include il diritto alla vita, alla libertà individuale, all’autodeterminazione, ad un’esistenza dignitosa, ad un giusto processo, alla libertà religiosa, oltre al diritto di protezione dei propri dati personali. Si tratta di diritti definiti universali, inviolabili, indisponibili e fondamentali. È evidente che al centro di questa disamina oltre al rispetto della dignità dell’Essere si impone il diritto a mantenere la propria salute, e da come vanno le cose, nel nostro Paese il rischio che venga compromessa è quasi alle porte. In questo ultimo ventennio è stato dimostrato che in tutta Europa i cittadini in condizioni di svantaggio sociale tendono ad ammalarsi di più, a guarire di meno, a perdere autosufficienza, ad essere meno soddisfatti della propria salute e a morire prima. Inoltre, non appena un Paese tende ad arricchirsi, le prime malattie ad essere debellate sono quelle associate alla povertà; mentre permangono le cosiddette “malattie dell’opulenza”. Problemi diffusi nelle società dove persistono maggiori disparità socio-economiche come Italia, Irlanda, Australia, Grecia, Nuova Zelanda, Gran Bretagna, Portogallo, USA. «Uguaglianza – fa notare Felicia Cuoco (studentessa al II anno del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia all’università La Sapienza di Roma), rilevando una sua breve da internet il 30 maggio scorso – non significa essere identici, ma ridurre le disparità dei tenori di vita dei membri della società. Quanto maggiore è la disparità dei redditi, tanto più grandi sono le distanze tra i membri della società e tanto più rilevanti sono la stratificazione sociale e le distinzioni di classe, attorno alle quali cresce la disuguaglianza sociale, in modo da uniformare la distribuzione della ricchezza e accrescere il benessere sociale e psico-fisico delle popolazioni». Concetti apparentemente scontati nella loro sintesi, ma che a mio avviso inducono a rivedere anche nel nostro Paese, l’adozione di provvedimenti in materia di occupazione e di ridistribuzione delle risorse. Per questa azione è necessaria una politica intenzionale e pragmatica, seria e competente, individuando attori di comprovata sensibilità e predisposizione per il comparto Salute e Assistenza, rimuovendo nel contempo fragilità ed inefficienze all’interno del sistema come, ad esempio, gli strapoteri gestionali allestiti per mera compiacenza ed interessi di parte, oltre ad allontanare i dipendenti pubblici incompetenti e... infedeli. Va da sé che trasparenza, appropriatezza ed etica sono i princìpi cardine per la buona conduzione di un sistema, come quello Sanitario e, a mio dire, solo l’individuazione di soggetti con determinate caratteristiche può sortire qualche effetto; in caso contrario, la Sanità italiana sarà destinata ad un quasi definitivo oblio: come dire che sopravviverà chi se lo potrà permettere. Si tratta quindi di uscire da questa palude in cui si sta sprofondando...  Ma dalla bocca degli attuali governanti il tema sanità-salute al momento pare non essere prioritario..., e nel frattempo il rischio della insostenibilità del SSN si fa sempre più imminente, e se questo traguardo (dell’assurdo) sarà raggiunto posso dedurre che la pena che i buoni devono scontare per l’indifferenza della cosa pubblica, è quella di essere governati da uomini alquanto discutibili... anche di nuova generazione!