ATTIVITA' IN MEDICINA INTERNA

VISITA ALLA STRUTTURA COMPLESSA DI MEDICINA INTERNA 2

CITTÀ DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA - OSPEDALE MOLINETTE DI TORINO

Quando l’eccellenza è sovente sinonimo di conforto e speranza con

una visione olistica della Medicina del sapere umano e professionale

di Ernesto Bodini

Varcare la soglia di un reparto di Medicina Interna, dove si possono incontrare pazienti affetti da una o più patologie (sia acute che croniche), credo che rappresenti un momento di particolare “riflessione” non solo perché ognuno di noi è un potenziale paziente ma anche, se non soprattutto, perché la diretta presa visione del trattamento olistico di medici particolarmente dedicati e professionali è conforto e speranza. Proprio come diceva il poeta e drammaturgo Vincenzo Monti (1754-1828), nel 1803, in una famosa lezione all’Università di Pavia, che la presenza del medico e le sue parole al capezzale del malato: «... ne ravvivano il coraggio, ne rasserenano lo spirito, e dissipano la melanconia».  Ciò è quanto ho potuto recepire (lunedì 18 settembre) trascorrendo alcune ore in corsia con i clinici della Struttura Complessa (S.C.) di Medicina Generale e Specialistica 2, diretta dal prof. Giuseppe Montrucchio, la cui esperienza sia dal punto di vista clinico che organizzativo fa di questo reparto una delle eccellenze dell’ospedale Molinette. «Il reparto – spiega – è di 25 posti letto (p.l.) in ricovero ordinario di pazienti provenienti dal Pronto Soccorso o da altre Strutture a carattere intensivo (Medicina d’Urgenza, Rianimazione, Stroke Unit), e 2 per l’isolamento in caso di malattie infettive. Le stanze sono a due, tre o quattro p.l. con servizi interni, dotate di monitorizzazione mobile per la rilevazione dei principali parametri vitali; si svolge inoltre l’attività di post-ricovero per i pazienti dimessi». Una ulteriore caratteristica è data dal cosiddetto Progetto di continuità assistenziale tra ospedale e Terrritorio, al fine di garantire la comunicazione delle informazioni cliniche del paziente tra il suo medico di famiglia e il medico del reparto per il programma terapeutico domiciliare. Alle dimissioni il paziente è invitato a compilare un questionario di “gradimento” dalle cui indicazioni verrà dato un punteggio da 1 a 10 che riguardano giudizi sull’accoglienza e le dimissioni, assistenza infermieristica, prestazione alberghiera, aspetto ambientale, assistenza medica, trattamento del dolore, e alimentazione. «Nel periodo dal 2012 ai primi mesi del 2017 – osserva Montrucchio – la media annuale ha evidenziato un punteggio di gradimento tra l’8 e il 9, e ciò significa che i pazienti hanno riscontrato ampia soddisfazione in tutti gli aspetti relativi alla degenza e al loro trattamento; l’unica nota meno positiva riguarda l’alimentazione, ma questo aspetto trova “giustificazione” in quanto il cibo proviene dall’esterno, sia pur programmato nella scelta del menu uno o due giorni prima da parte del paziente. Un bilancio tutto sommato positivo considerando, tra l’altro, che la media del ricovero è di circa 10-12 giorni, per un totale di circa 800-850 ricoveri all’anno». Questa S.C., oltre ad avere due piccole sale per medici, e che si avvale del Laboratorio di Ricerca per gli studi fisiopatologici delle patologie cardiovascolari critiche, shock settico e della pancreatite acuta, è anche sede di formazione per i medici delle Scuole di Specialità: Medicina Interna, Medicina d’Emergenza-Urgenza, Chirurgia Generale e Dermatologia, e quindi di formazione per studenti della Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia e della Laurea Infermieristica. È inoltre dotato del Servizio di assistenza sociale che interviene per i ricoverati in degenza ordinaria, in collaborazione con il personale sanitario, per l’agevolazione della fase post-operatoria e dei rapporti con i servizi territoriali. All’interno dell’ospedale è disponibile l’assistenza spirituale che comprende la stanza del silenzio: uno spazio da dedicare a tutti, credenti e non credenti, per pensare, raccogliersi, pregare o consumare un dolore.

Il colloquio con il prof. Montrucchio nel suo studio non si esaurisce ma prosegue raggiungendo il reparto situato al primo piano, al seguito suo e dei suoi collaboratori per il giro visita dei ricoverati. In una stanza di 3 p.l. due medici strutturati e due giovani specializzandi (al 1° e al 2° anno) stanno commentando il caso clinico di ciascuno dei tre pazienti di 67, 82 e 88 anni affetti per lo più da patologia respiratoria ed gastroenterologica. Alternativamente sono presenti infermieri e Oss per coadiuvare le disposizioni dei clinici che, in questo caso, per il paziente più anziano è stato predisposto un esame radiografico e quindi deve essere trasferito in Radiologia. Mentre proseguono le visite, il cui iter rispecchia un “copione” quotidiano standardizzato in un clima di coordinamento e perfetta intesa, mi intrattengo con il dott. Paolo Peasso che mi illustra come si sviluppa una giornata di lavoro in reparto. «Al mattino – spiega – si fa una prima valutazione dei pazienti: si rilevano le informazioni dalle cartelle cliniche infermieristiche (situazione del decorso notturno), cui segue un briefing con i colleghi medici e infermieri. Sulla cartella clinica compare anche la firma del medico specializzando, e la controfirma del medico strutturato. Dopo la visita si aggiornano le terapie e si predispongono eventuali esami diagnostici di approfondimento. Verso le 12.00 viene distribuito il pasto dalle Oss; nel pomeriggio gli infermieri provvedono alla somministrazione delle terapie. Alle 19.00 la distribuzione del pasto serale e successivamente la copertura terapeutica per la notte». Poiché la giornata vede all’opera anche i medici specializzandi, chiedo quali sonoi limiti della loro responsabilità in reparto. «Poiché sono medici abilitati all’esercizio della Medicina svolgono regolare attività clinica seguiti dal tutoraggio del medico di reparto, ma sono comunque responsabili dell’atto medico in quanto laureati in Medicina e Chirurgia; mentre per quanto riguarda la prescrizione dei farmaci la stessa è compito del medico strutturato». I pazienti come accettano la figura dello specialzzando “alle prime armi”? «Ai pazienti viene subito presentato il neo medico spiegando che è abilitato a frequentare il reparto per conseguire la specialità; solitamente viene accolto senza alcuna diffidenza..., fermo restando alcune “lievi variabilità” di atteggiamento legate all’età e alla cultura del paziente che, tutto sommato, sono per lo più irrilevanti. E se un paziente desidera essere visitato da un medico uomo e non da una donna medico, si cerca di rispondere all’insolita “esigenza” compatibilmente con l’organico in servizio». Ma anche in questi contesti, dove il dialogo fra curante e paziente è spesso determinante, ben si “impone” quella che oggi si chiama medicina narrativa, un ricorso colloquiale che talvolta può fare la differenza nell’ottenere una buona compliance del paziente. Anche nel vostro reparto viene messa in atto? «Noi cerchiamo di applicarla il più possibile. Per la Medicina Interna in particolare, che ha una visione più olistica, raccogliere tutti i dati del paziente facendolo narrare, e ciò è fondamentale; del resto il nostro ruolo si fonda sulla quotidianità del paziente sin dall’inizio del colloquio anamnestico, cui segue ovviamente la visita vera e propria e il consenso informato per quanto riguarda determinate decisioni per esami strumentali e indicazioni terapeutiche particolari, specie se invasive». Come si è detto questa S.C. ha una visione olistica delle patologie che sono le più svariate, e del loro trattamento, tanto da richiedere una particolare preparazione professionale, talvolta con una buona dose di intuito. E a questo riguardo quali sono le patologie maggiormente trattate? «Le malattie cardiache, polmonari e dell’apparato gastroenterico in generale. Ma va detto che la Medicina Interna è caratterizzata soprattutto dall’età avanzata dei pazienti, alla quale si sovrappone una serie di problemi. Possono emergere, ad esempio, malattie oncologiche sin dalla prima prima diagnosi che può essere fatta sia in Pronto Soccorso che qui in reparto (cui segue il ricovero in oncologia) oppure anche nella fase finale, ossia quando ogni cura risulta essere inefficace. E questo impegna in modo particolare...». Non va sottaciuto che il concetto del cosiddetto medico paternalista è superato anche in ospedale, cui è subentrata la filosofia del medico “consensualista”, una evoluzione relazionale di non poco conto sia per il rispetto del diritto e della dignità del paziente che della “serenità interiore” del medico per meglio rispondere alle aspettative del paziente stesso. E così? «Nella medicina di oggi è fondamentale la condivisione delle scelte, e ciò se il paziente è informato adeguatamente sia sulla diagnosi che sulle indicazioni terapeutiche. Da qui la richiesta del cosiddetto “consenso informato”, trattamento dei dati e a chi dare le informazioni che lo riguardano: famigliari, tutori legali caregiver, volontari, etc.». Ma una volta dimesso il paziente può necessitare della continuità assistenziale e quindi dover riprendere i contatti con il proprio medico di famiglia, il quale ha il dovere di conoscere l’eventuale decorso post-ricovero ed eventualmente un aggiornamento terapeutico. Ma è un luogo comune che il medico di famiglia contatti raramemente il medico ospedaliero, sia durante il ricovero che alle dimissioni del proprio paziente? «Purtroppo il più delle volte è così, ma vi sono anche dei medici di famiglia che vengono in ospedale a vedere i loro pazienti ricoverati; tuttavia permane una certa difficoltà nell’interazione tra ospedale e territorio, anche se al medico di medicina generale facciamo pervenire una lettera dettagliata dell’iter clinico: dal ricovero alla dimissione con eventuali indicazioni per il mantenimento della terapia». In non pochi casi i pazienti dimessi, proprio per la continuità di cura, sia sul territorio che in caso di un successivo ricovero in ospedale, pongono l’esigenza di uno “stretto” rapporto con il Territorio in generale, sia pur con alcune difficoltà che possono essere superate con l’ausilio delle assistenti sociali dell’ospedale. Ciò corrisponde ad una realtà ricorrente? «È fondamentale avere degli sbocchi e, oltre ai corsi e alle riunioni “di rito” per valutare la disponibilità del territorio con l’uscita dall’ospedale del paziente, un gruppo di infermieri e di assistenti sociali vengono quotidianamente in reparto per stabilire (con un punteggio score) la fragilità del paziente, sia dal punto di vista assistenziale che famigliare per poter  predisporre le opportune indicazioni, come ad esempio il rientro al proprio domicilio o il ricovero in strutture idonee: Rsa, per lungo degenza, di sollievo etc.». Si conclude verso le 14.00 questa mattinata ospedaliera dove ho riscontrato che il medico con la sua formazione ed esperienza affianca al suo sapere umanità e comprensione, in ossequio alla sapienza greca la quale affermava che tutta la nostra vita è piena di speranze, e che la speranza è talvolta anche consolazione naturale che quando siamo affliti da questa o quella patologia ci spinge a superare la paura, e a sperare in un bene futuro che rimedi al male che ci ha fatto conoscere un letto di ospedale per essere curati dal medico strutturato, e magari anche dallo specializzando in perfetta sintonia.