TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO CRONICO

INTERVISTA AL DOTTOR RODOLFO BUCCI

TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO CRONICO CON LA NEUROSTIMOLAZIONE MIDOLLARE

Procedure terapeutiche che rientrano nella cosiddetta “arte del posizionamento”, ma fondamentale è quanto e come riferisce il paziente in merito alla sintomatologia, al fine di poter stabilire una diagnosi precisa e un approccio terapeutico mirato.

di Ernesto Bodini

È specialista in Anestesiologia e Rianimazione, docente in corsi teorici e pratici sulle procedure con radiofrequenza e sulle tecniche di chirurgia mininvasiva del rachide per il trattamento del dolore cronico. Membro dell’International Association for Study on Pain, e responsabile scientifico per la Svizzera della HBW Laboratories per il Protocollo di rigenerazione tissutale nel controllo del dolore, e responsabile del Barolat Neuromodulation Institute (USA).

Dott. Bucci, generalmente come viene concepito il dolore cronico, o acuto?

“Il dolore cronico viene concepito come una grave alterazione della sensibilità fisica che il paziente difficilmente metabolizza, ed ha carattere di soggettività; mentre il dolore acuto si avverte al momento e per una durata limitata, ed è quindi considerato dolore “benigno”

Cosa si intende per dolore neuropatico?

“È un dolore particolare che viene mediato dalle fibre nervose, e può essere di tipo compressivo, infiammatorio, traumatico, etc. Ha inoltre la caratteristica che nella sua cronicità (permanente da almeno sei mesi) non rimane collegato alla causa che lo ha determinato, ma resta un dolore “a sé”, ossia che si “autoalimenta”

Da cosa differisce dal dolore oncologico?

“Quello oncologico è una percezione dolorosa in presenza di una formazione tumorale, un meccanismo di difesa con cui l’organismo segnala al cervello, tramite stimoli al sistema nervoso, la presenza di una minaccia interna o esterna all’integrità dell’organismo stesso”

In cosa consiste la “scala del dolore?”

“La scala del dolore, detta anche scala analogica visiva (VAS), è un metodo per valutare l’intensità del dolore riferita dal paziente, ed è da considerare per il trattamento terapeutico del dolore stesso. Il “valore 5” di Vas ritengo sia già il giusto algoritmo per attivare le procedure mininvasive che può dare dei risultati, e indicare il percorso più corretto da adottare. Ma esistono inoltre scale multidimensionali che valutano anche altri parametri: sensoriale, motivazionale, affettivo e cognitivo; in particolare la Brief Pain Inventory (BPI) che quantifica sia l’intensità che la disabilità provocate dal dolore”

È ancora un luogo comune che la donna, rispetto all’uomo, sopporti meglio il dolore?

“Non ritengo esistano sostanziali differenze nella percezione del dolore tra uomo e donna. Al di là del fatto che ognuno di noi ha una personale soglia del dolore, ritengo che questa possa rappresentare una variabile a seconda delle caratteristiche psichiche dei pazienti. Il paziente caratterialmente ansioso, depresso, isterico, psicotico o semplicemente tendente alla somatizzazione, elaborerà una percezione dolorosa completamente differente”

Il dolore acuto incontrollato quanto può influire sulla psiche del paziente?

“Direi moltissimo. Ma tra i medici c’é una percezione errata del dolore e mi riferisco, ad esempio, alla Legge n. 38 del 15/3/2010 relativa alle “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”, in quanto per molto tempo si è prescritto poco per timori infondati; in particolare per quanto riguarda il dolore “cronico benigno” considerato come un fatto “scontato”, quindi da sopportare con rassegnazione, e questo sembra essere la prassi... con la conseguenza che questi pazienti vanno incontro a depressione imbottendosi di sedativi”

Quali trattamenti sono oggi disponibili per contenere (od abolire) il dolore neuropatico cronico?

“In primis la neurostimolazione percutanea per le forme più “lievi”, la neurostimolazione midodollare sottocutanea perinervosa per le forme più gravi, e la neurostimolazione farmacologica intratecale”

In cosa consiste la neurostimolazione midollare?

“Si innestano uno o più elettrodi posizionati in modo da trasmettere impulsi elettrici che impediscono di sentire il dolore, e possono essere impiantati in tre sedi diverse: nello spazio epidurale a livello della colonna vertebrale, a livello dei nervi periferici, e nei tessuti sottocutanei per stimolare le piccole fibre nervose terminali. I tre “targets” possono essere combinati anche nello stesso impianto. Gli elettrodi vengono attivati da un piccolo “pacemaker” impiantato in sede sottocutanea. Si tratta di una tecnica reversibile, poco invasiva e praticamente priva di effetti collaterali. Inoltre, va detto, per questo trattamento non ci sono limiti di età. Oggi sono anche disponibili dei sistemi di neuromodulazione wirless senza alcun impianto”

Cefalea e emicrania sono patologie trattabili con i farmaci, oppure si deve intervenire con l’intervento di neurostimolazione?

“Bisogna distinguere: l’emicrania è una patologia per cui il dolore è diverso e può manifestarsi in sedi diverse a livello cefalico; la cefalea cervicogenica (o di “Arnold”) si manifesta alla base della nuca con una diramazione fino all’apice, ed a volte si estende lateralmente (zona temporale). Questa si risolve con delle tecniche a radiofrequenza attraverso l’applicazione di due elettrodi in quanto è causata dall’irritazione di due grossi tronchi nervosi, e il cui effetto terapeutico è definitivo. Spesso il profano confonde la cefalea o l’emicrania con la sindrome trigeminale in quanto quest’ultima interessa i nervi sovraorbicolari, sottoarticolari e mentoniero; ma questi nervi che partono dal forame di Gasser hanno un’altra connessione con la seconda vertebra cervicale. In questi casi per controllare il dolore la procedura è mininvasiva volta a bloccare i nervi che fuoriescono dal secondo livello cervicale; quindi si procede impiantando uno stimolatore  midollare che, partendo dalla zona lombare, lo si va a congiungere a livello del midollo”

Per quanto riguarda, invece, il dolore cosiddetto da “arto fantasma”?

“Questo tipo di dolore da deafferentazione, meglio noto come dolore da “arto fantasma”, è molto trattabile con la neurostimolazione e, a seconda di dove si posiziona l’elettrodo, lo stesso rimuove il dolore”

La neurostimolazione midollare è riconosciuta dal SSN?

“In Italia ci sono ottimi Centri che appliacano la neurostimolazione midollare, ma attualmente il limite è che questo trattamento è particolarmente specialistico e molto costoso..., sia in ambito privatistico che pubblico”

Da quanto tempo si pratica questa terapia?

“Pioniere nel campo della neurostimolazione per il controllo del dolore è il dott. Giancarlo Barolat che ha iniziato nel 1976 negli Stati Uniti, dove ha impiantato oltre 8 mila device, e oggi è considerato punto di riferimento mondiale nel settore. In Italia la si pratica da oltre un ventennio, ma ancora poco si fa per gli impianti sottocutanei per il trattamento della Complex Pain Regional Syndrome (Sindrome dolorosa regionale complessa - CRPS), ossia un dolore cronico localizzato, spontaneo o evocato, sproporzionato per intensità e durata come quello causato dalla fibromialgia (le cui cause sono ancora sconosciute) e che interessa diversi distretti; ma se il dolore è localizzato la neurostimolazione sottocutanea può risolvere il problema”

Vi sono ulteriori sviluppi da questo punto di vista?

“Più recentemente sono disponibili gli stimolatori midollari anche periferici in wirless: all’interno dell’elettrodo è posizionato un microricevitore il cui segnale viene trasmesso ad un generatore esterno al corpo del paziente, praticamente invisibile e del tutto tollerabile”

IN SALA OPERATORIA CON IL DOTT. RODOLFO BUCCI

NELLA CLINICA TORINESE SEDES SAPIENTIAE

Per intervento di neurostimolazione midollare due i casi in programma

venerdì 16 giugno: un medico e una infermiera in pensione

Il medico, 65enne, è un paziente affetto da più patologie: diabete, cardiopatia, vasculopatia e da tempo soffre di dolore cronico agli arti inferiori e alla schiena dovuto soprattutto per problemi vascolari. Precedentemente è stato sottoposto ad un primo intervento finalizzato all’introduzione di un elettrodo per la stimolazione midollare che oggi, al controllo, è risultato essere sceso parzialmente rispetto alla posizione iniziale, e quindi non più efficace. Il dottor Bucci procede alla sua “ricollocazione” originaria, e prosegue con l’introduzione di un secondo elettrodo controlaterale per controllare in modo “definitivo” il dolore neuropatico avvertito dal paziente. Dal punto di vista pratico, dopo aver stabilito a quale livello posizionare l’elettrodo, prosegue per via percutanea in anestesia locale all’inserimento dell’elettrodo sotto la guida del fluoroscopio manovrato da un tecnico specializzato; si procede con alcuni test (valutati dal medico e da un tecnico specialista in neurostimolazione) per verificare che effettivamente il paziente avverta la parestesia (alterazione della sensibilità) all’arto corrispondente, quindi il catetere viene fissato all’esterno e collegato ad uno generatore di impulsi (pace maker) a sua volta collocato sotto cute, in questo caso in zona sopra il gluteo. L’intervento, con la piena collaborazione attiva del paziente, è durato dalle 12,45 alle 15.00.

La seconda paziente, 70enne, si è rivolta al dott. Bucci lamentando dolori alla schiena a causa di ripetuti interventi “correttivi” di ortopedia per pregresso trauma, e a seguito della cosiddetta “sindrome da fallimento chirurgico spinale” (FBSS). In questi casi, secondo il dott. Bucci, ultima “spiaggia”, è l’intervento di neurostimolazione midollare. Anche per questa paziente, sottoposta allo stesso procedimento con il posizionamento del catetere che avrà  la durata di 15-20 giorni e, se al controllo la paziente confermerà l’assenza di dolore, il medico procederà all’intervento definitivo con l’applicazione del catetere collegato al generatore di impulsi, quale risultato definitivo per la soppressione del dolore che, in questa paziente, perdurava da molto tempo e che nessun altro tipo di trattamento clinico terapeutico è servito, nonostante – come ha confermato la stessa – essere stata valutata e trattata da vari specialisti. L’intervento è terminato verso le ore 17,10. In seguito, i due pazienti hanno confermato, con ampia soddisfazione, che il problema dolore è praticamente risolto.

ANCORA POCA CONOSCENZA PER IL TRATTAMENTO DA PARTE DEL SSN

Sono circa 8 milioni le persone con oltre 65 anni di età che soffrono di un dolore cronico grave che dura quasi sempre da oltre un anno, e che in un caso su due limita le attività quotidiane; di questi il 60% non viene curato in alcun modo e la sofferenza è del tutto sottostimata oltre che non trattatata (poco o nulla). Il dolore, specie se neuropatico cronico (quello oncologico merita una considerazione a parte) è quindi un segno da decifrare che bisogna imparare a conoscere, valutare e misurare per poterlo trattare in modo adeguato: in maniera elettrica o chimica, ossia con la neuromodulazione midollare o con l’infusione di farmaci, quali ad esempio la morfina (legge 38/2010). Purtroppo, secondo il dott. Bucci, ma è un luogo comune, in quanto ancora insufficiente (a livello medico e non) la conoscenza della tecnica di applicazione relativa alla neurostimolazione midollare, preferendo talvolta altre indicazioni come la somministrazione di farmaci antidolorifici i quali non sono privi di effetti collaterali... Va inoltre rilevato che con la neuromodulazione sacrale si possono ottenere risultati per problemi di incontinenza, ritenzione urinaria e dolore pelvico. «In particolare, oggi, con l’introduzione sottocutanea di un piccolissimo “chip” a livello della caviglia – precisa il dott. Bucci – siamo in grado di eliminare la maggior parte dei dolori pelvici, soprattutto la nevralgia del pudendo, grande problema per molte donne. Tale metodica consiste nell’invio di piccoli impulsi elettrici ad un nervo sacrale che controlla la funzione di svuotamento e riempimento della vescica». È bene quindi sapere che oltre al trattamento in strutture private, in Italia sono diversi i Centri ospedalieri per il trattamento del dolore neuropatico cronico in quanto tale prestazione rientra nei Livelli essenziali di assistenza (LEA), peraltro recepiti da tutte le Regioni. Il farne ricorso, oltre alla precisa indicazione, richiede un determinato iter ed essere inseriti in liste di attesa relativamente brevi... “penalizzando” questi pazienti che talvolta sono costretti a ricorrere in strutture private affrontando costi non certo irrilevanti. Si chiamano "Hub" (come i grandi aeroporti internazionali) gli ospedali che offrono le cure migliori, il massimo di eccellenza specialistica per la cardiologia, l´ictus, il trauma grave, la neurochirurgia e l´oncologia. La struttura di livello Hub è preposta ad erogare interventi diagnostici e terapeutici ad alta complessità (farmacologici, chirurgici, psicologici variamente integrati) finalizzati alla riduzione del dolore e delle disabilità delle persone con dolore, acuto e cronico, in regime ambulatoriale, di ricovero ordinario e di day-hospital o attraverso modalità alternative previste dai vari ordinamenti regionali. Garantisce la gestione del dolore attraverso un approccio interdisciplinare per le patologie complesse, sia con team dedicati che con rete di consulenze. Alla struttura Hub possono essere affidati i compiti di sorveglianza delle innovazioni tecnologiche e di monitoraggio dei processi di cura complessi e i registri per le procedure a permanenza. 

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Foto di E. Bodini (le due immagini in basso sono relative alle fasi di intervento)