EVOLUZIONE IN RADIOTERAPIA ONCOLOGICA

A margine del XXXV congresso ESTRO. Un appuntamento che ha visto la partecipazione di oltre 5.000 congressisti di 80 Paesi diversi, per fare il punto sugli sviluppi della radioterapia oncologica nel trattamento di molti tumori, soprattutto del polmone, della mammella e della prostata. Altro importante focus della moderna oncologia è stata la centralità del paziente sia in termini di reale valutazione multidisciplinare che d’importanza decisionale

INTERVISTA AL PROF. UMBERTO RICARDI

Torinese, 54 anni, Professore Ordinario dell’Università di Torino, è Direttore del Dipartimento di Oncologia e della SC Radioterapia della Città della Salute e della Scienza, è neo president eletto di ESTRO (Società Europea di Radioterapia ed Oncologia)

di Ernesto Bodini

Prof. Ricardi, il congresso internazionale Estro35 (2016) ha riscosso un notevole successo. Come si è riusciti a far convergere a Torino diverse migliaia di congressisti provenienti da ben 80 Paesi?

“Il congresso Estro35 è stato ospitato a Torino dopo anni di tentativi, e per la prima volta in Italia dopo 26 anni  al termine di un percorso che ha visto un’ottima sinergia  tra i professionisti e la città di Torino, si è riusciti a vincere una nutrita “concorrenza” e portare questo evento nella nostra città”

Quali sono le novità più significative emerse nel corso dei lavori congressuali?

“Fondamentalmente sono riconducibili a due-tre passaggi. Il congresso annuale Estro è un appuntamento in cui gli opinion leaders della ricerca scientifica dell’oncologia clinica, della radioterapia, della radiobiologia, della fisica, etc., si confrontano in termini di sessioni educazionali, di simposi multidisciplinari con altre Società; possono essere “enfatizzati”  due aspetti: il primo riguarda un lavoro di una Task Force che si chiama HERO (Health Economics in Radiation Oncology), che ha lavorato producendo dati relativi all’aumento di incidenza della malattia cancro da prevedersi nel decennio 2015-2025, e al termine del quale, per effetto dell’invecchiamento della popolazione, ci sarà da prevedere un significativo aumento di incidenza delle malattie tumorali, riconducibile prevalentemente ad alcune come il tumore della prostata. Tale aumento di incidenza, che a livello europeo porterà in un decennio il numero totale dei pazienti da 3,5 a 4 milioni, comporterà anche un aumento della domanda di radioterapia stimato del 15-20%, e quindi la necessità di programmare investimenti significativi in termini di tecnologia e di personale in tutte le diverse nazioni europee”. Il secondo messaggio fondamentale che ha “dominato” lo scenario dell’ESTRO è stato quello della radioterapia in associazione all’immunoterapia.

Per quali tumori la radioterapia risulta essere più indicata in associazione (o non) alla chemioterapia e/o chirurgia?

“Si stima che la radioterapia possa essere eseguita in una qualche fase della storia naturale di una singola patologia neoplastica in circa il 50% dei tumori. Ovviamente ci sono situazioni in cui la radioterapia costituisce l’unico trattamento, uno fra tutti il tumore della prostata per il quale, oggi, la radioterapia si pone come alternativa paritetica alla chirurgia… Ci possono essere, tuttavia, altre situazioni in cui storicamente la radioterapia rappresenta un complemento alla chirurgia. Altro esempio classico che ricordo sempre agli studenti di Medicina riguarda il tumore della mammella che viene operato conservativamente, cui deve seguire una fase di radiazione post-operatoria della mammella residua”

Vi è un altro scenario in merito?

“Uno scenario opposto è quello dei tumori del retto localmente avanzati, per i quali oggi sappiamo che per avere dei risultati oncologici migliori è necessario eseguire una radioterapia preoperatoria, talvolta combinando anche una chemioterapia preoperatoria. Ci sono altre situazioni, come ad esempio l’oncoematologia (linfomi di Hodgkin, linfomi non Hodgkin), in cui la chirurgia non ha alcun significato terapeutico, mentre l’associazione chemioradioterapica è sicuramente lo standard terapeutico nella maggior parte dei casi”

Da quali figure è formato il Gruppo interdisciplinare per i trattamenti radioterapici?

La moderna oncologia deve essere multidisciplinare e questo significa che, come avviene a livello di rete oncologica su qualsiasi patologia neoplastica, la presa in carico multidisciplinare  con l’oncologo clinico, l’oncologo radioterapista, il chirurgo e tutta una serie di figure altrettanto importanti devono garantire al singolo paziente la definizione dell’approccio terapeutico personalizzato. La radioterapia è a sua volta una “arena” multiprofessionale perché alla definizione di un iter radioterapico ottimale concorrono il medico oncologo-radioterapista, il fisico sanitario (per i controlli di qualità delle apparecchiature e della preparazione del piano di cura), e il tecnico di radiologia che è una figura fondamentale nell’assicurare la quotidianità dei trattamenti. Una ulteriore figura è il dosimetrista, fondamentale per la corretta esecuzione di un trattamento radioterapico in termini di controllo di qualità, e per il contributo alla definizione dei tessuti sani e degli organi a rischio nella preparazione del piano di cura”

Quali nuove indicazioni sono oggi disponibili per il trattamento del seminoma del testicolo?

“Il seminoma del testicolo, soprattutto se allo stadio iniziale, vede l’intervento chirurgico  di orchifunicolectomia come tempo terapeutico fondamentale; nelle situazioni definite al primo stadio, ossia quelle in cui non c’é una malattia macroscopica residua dopo l’intervento chirurgico, oggi si discute nell’ambito di percorsi terapeutici tra strategie alternative che vengono condivise e discusse con il singolo paziente, che possono essere o la semplice osservazione o la chemioterapia con un farmaco (il carboplatino), oppure la radioterapia cosiddetta profilattica (irradiazione dei linfonodi lomboaortici). I vantaggi e gli svantaggi delle diverse opzioni terapeutiche vengono esposti e discussi con i pazienti al momento della presa in carico multidisciplinare.”

E per quanto riguarda altri tunori rari?

“I tumori rari hanno incidenza inferiore a 5 casi per 100 mila. I tumori testa-collo sono globalmente tumori tutt’altro che rari (sono al 6° posto come incidenza epidemiologica), mentre le singole sotto sedi possono essere effettivamente considerate come tumori rari (esempio tumori del rinofaringe). In molte di queste situazioni, l’evoluzione tecnica della radioterapia consente oggi di utilizzare trattamenti sempre più sicuri, in grado di concentrare selettivamente la dose di radiazioni e di migliorare i profili di tossicità dei trattamenti”

Prof. Ricardi, cosa ha comportato il fatto che molti studi radioterapici di Fase III non hanno rispettato la Direttiva emanata nel 2007 dagli Stati Uniti?

“La comunicazione è importante per tutta l’arena oncologica: anche nel caso di studi negativi; il messaggio che è stato esplicitato nell’ambito di una sessione plenaria del congresso, è stato quello della necessità di migliorare la visibilità scientifica degli studi clinici che non hanno dato risultati positivi”

In radioterapia come vengono gestiti gli effetti collaterali? Ossia, la tossicità è oggi meglio controllata?

“La tossicità in radioterapia si distingue in acuta e tardiva. Nel primo caso è quella che in genere si manifesta in corso di trattamento che, di fatto, non preoccupa il radioncologo e il paziente in quanto transitoria e reversibile; nel secondo caso è la tossicità tardiva che “condiziona” la radioterapia mettendoci in condizione di dover aspettare dei parametri di tolleranza dei tessuti sani, fortunatamente ben conosciuti. É una tossicità che può manifestarsi a distanza di mesi o di anni dal termine della radioterapia. Alcuni di questi scenari sono da evitare nel momento in cui sapendo qual è la tolleranza di un determinato organo è doveroso da parte nostra rispettare tale tolleranza a fronte del rischio di una certa tossicità; mentre altri sono meno prevedibili in quanto più di tipo statistico: non esiste una dose soglia, né una correlazione lineare tra dose e rischio, uno tra tutti su questo scenario può essere il rischio di veder comparire a distanza di 20-30 anni un secondo tumore quale conseguenza del trattamento radioterapico fatto molto tempo prima. Fortunatamente questo rischio è piuttosto modesto, ma comunque sempre oggetto di informazione adeguata da parte nostra nei confronti dei pazienti.

É possibile ipotizzare un futuro con meno interventi radioterapici, magari per un tipo di tumore rispetto ad un altro?

“In relazione alla disponibilità di opzioni terapeutiche alternative rispetto a quelle più consolidate, può essere letto certamente in termini di alternativa alla radioterapia, ma anche di alternativa alla chirurgia a favore della radioterapia stessa. Un esempio riguarda il tumore del polmone in stadio iniziale dove oggi abbiamo la disponibilità di metodiche nuove come la radioterapia stereotassica, in grado di ottenere risultati che sono decisamente competitivi e analoghi a quelli della chirurgia. La situazione in cui la radioterapia oggi viene spesso usata anche come alternativa alla chrurgia è quella della radioterapia nel cancro della prostata. Ma se noi avessimo in futuro una evoluzione ulteriormente mininvasiva del capitolo chirurgico, potrebbe essere questo un esempio in cui le indicazioni alla radioterapia potranno a loro volta ridursi. Tornando al tumore della prostata, potranno infine ridursi le indicazioni alla chirurgia e anche alla radioterapia per alcuni tumori che, forse, sarebbe meglio non trattare ma solo “sorvegliare”

Lei è stato eletto con grande merito presidente della Società Estro, per il successo di questo congresso e soprattutto per le sue qualificate prestazioni professionali e particolare capacità scientifica. Quali sono i suoi programmi per il futuro?

“Dai giorni scorsi sono diventato presidente eletto della Società europea, che è un mandato della durata di due anni, al termine dei quali assumerò l’incarico di presidente “vero” della Società europea per due anni con una ulteriore coda di due anni come past president; quindi il percorso presidenziale di Estro durerà sei anni globali. Il tutto va a concludere la mia lunga permanenza nella Società europea di Radioterapia e Oncologia, in quanto sono stato eletto membro del C.D. nel 2004, e dal 2006 al 2011 ho rivestito il ruolo di executive administrator della Società; inoltre, dal 2012 sto lavorando come chair di un Comitato molto importante che è quello del National Societies Committes, una sorta di ponte tra l’Estro e le diverse società scientifiche europee dell’area oncologica radioterapica”

Quindi?

“Per il futuro, in linea con il document strategico ESTRO Vision 2020, dovremmo essere in grado di assicurare ad ogni singolo paziente in ogni nazione europea il miglior trattamento radioterapico possibile allo stato dell’arte, personalizzato sulla base di singoli elementi (clinici, biologici, biomolecolari), garantendo quindi una presa in carico multidisciplinare  adeguata ad ogni singolo paziente. In conclusione, il messaggio fondamentale è che oggi la radioterapia è in grado di curare il cancro in modo sicuro”

Foto di E. Bodini