NELLO STUDIO DEL MEDICO DI FAMIGLIA

UNA MATTINATA NELLO STUDIO DEL DOTTOR BRUNO BERTAGNA

Medico di famiglia della ASl To/1, puntuale, preciso e di particolare rigore etico. Visita i suoi pazienti su appuntamento garantendo loro maggior dedizione, nel rispetto dei tempi e delle specifiche esigenze di ognuno

 di Ernesto Bodini    

Cosa è cambiato nella medicina di oggi? E soprattutto com’è cambiato l’approccio del medico di famiglia verso i propri pazienti? Ma in sostanza, chi è il medico di base che attua la medicina di “tutti i giorni”? Quesiti importanti che meritano delle risposte, perché non basta essere dei buoni medici e dei buoni pazienti, ma bisogna essere consapevoli che la medicina è in progress (oltre al Sistema Sanitario con i pro e i contro) come pure lo è la concezione di un rapporto fiduciario e, nello stesso tempo, collaborativo, aperto al dialogo e quindi basato sulla reciproca fiducia. Ciò è quanto ho potuto apprendere frequentando lo studio del dottor Bruno Bertagna (torinese, 62enne), internista e geriatra, medico convenzionato con il Servizio Sanitario Regionale del Piemonte. Metodico, perfettamente organizzato e dotato della necessaria strumentazione medica e informatica, mi ospita la mattina del 13 ottobre per seguire “da vicino” parte della sua giornata lavorativa, e ricavarne metodi operativi e sensazioni volti alla migliore assistenza per i suoi pazienti. L’appuntamento è alle 8.00 ed è subito alla scrivania per leggere il contenuto delle buste pervenute dai pazienti il giorno prima (e raccolte dalla segretaria, signora Ina, una giovane moldava, precisa e di grande affidabilità), che contengono richieste di esami clinici, farmaci e visite specialistiche e prescrizioni di ricoveri, e soprattutto richieste di una visita prenotata uno o due giorni prima tefonicamente o recandosi direttamente in ambulatorio. «Oggi – spiega il medico – sono prenotati per una visita di controllo 19 pazienti, sono inoltre disponibili almeno 8 posti ad “accesso diretto” sanitario e/o amministrativo, ossia in urgenza… Le visite programmate sono uno strumento utile per soddisfare al meglio e con minor perdita di tempo le esigenze dell’utenza. Per quanto riguarda  le visite domiciliari, richieste dal paziente telefonicamente entro le ore 10.00 del mattino, le effettuo nel corso della giornata, e se la richiesta è pervenuta dopo tale orario, la visita non urgente viene effettuata entro le ore 12 del giorno successivo. Quando faccio ambulatorio al pomeriggio le visite domiciliari prenotate le effettuo solitamente dalle 10.00 alle 14.00». Ma non sempre tutto si svolge senza qualche imprevisto favorendo qualche criticità legata anche al rapporto con l’assistito, sia per i tempi di attesa per quanto concerne la prenotazione delle visite specialistiche sul territorio o in ospedale, sia per determinati esami come quelli di diagnostica per immagini. «Ma un’altra criticità – precisa Bertagna – è legata alla tempistica nell’espletamento delle pratiche burocratiche, che a volte sottrae del tempo da dedicare ai pazienti. Per non parlare degli aspetti socio-familiari che generalmente riguardano l’impossibilità di pagare il ticket sanitario, magari per più farmaci e più esami diagnostici… In questi casi si cerca di prescrivere esclusivamente quegli esami che vengono ritenuti di stretta e urgente necessità, “dilazionando” così i tempi per altri esami ugualmente utili ma che possono essere fatti in tempi successivi». È certamente una criticità, questa, che viene portata all’attenzione del medico di famiglia ogni giorno, sempre più investito non tanto da un tono compassionevole ma piuttosto dalla capacità di immedesimazione, comprensione e dell’agire pragmatico. Purtroppo, anche a causa della spending riview, se non anche del federalismo sanitario, molti farmaci importanti sono in “fascia C”, ossia a carico del cittadino-paziente, e la compartecipazione alla spesa sanitaria sta diventando sempre più pesante… se non insostenibile. «Ma quello che colpisce – sottolinea il clinico torinese – è che mentre un tempo questo problema riguardava esclusivamente fasce più anziane della popolazione, oggi invece, colpisce anche fasce della popolazione più giovane».

INIZIANO LE VISITE

Un rituale che potrebbe condensarsi in un prescrittore di ricette ma che per arrivare a questo momento finale della visita, il medico non si serve direttamente della tecnica. I risultati di analisi biologiche, radiografici ed ecografici, o responsi di esami fatti da specialisti, intervengono solo eccezionalmente allo stadio iniziale del primo consulto. E ciò che domina nella medicina quotidiana è l’ascolto (oggi si parla anche di medicina narrativa), l’osservazione e in qualche modo l’esame clinico con la relativa valutazione dei sintomi e di altre manifestazioni (la cosiddetta semeiotica, che quasi non si insegna più nelle Università), il tutto completato da quel sapiente “tocco” di psicologia che, abbinato all’esperienza professionale, fanno del medico di famiglia il confidente, il confessore e a volte anche l’amico per favorire il più possibile la cosiddetta compliance del paziente.

Dopo aver valutato la corrispondenza trasmessa dalla segretaria, con le relative richieste di prenotazione di una visita ambulatoriale, il dottor Bertagna (nella foto) brevemente riceve prima un informatore scientifico del farmaco per un aggiornamento di alcuni prodotti, e concordare il prossimo appuntamento per il febbraio 2016. Alle ore 8.45 la prima paziente è una signora che richiede un certificato per l’idoneità sportiva non agonistica; il tempo di scriverlo e subito dopo il medico fa entrare una donna che richiede il vaccino antinfluenzale per il marito affetto da sclerosi multipla, e per il figlio affetto dal morbo di Chron (malattia cronica dell’intestino) la prescrizione di alcuni esami di routine… La signora che entra alle 9.03 richiede la prescrizione di un esame mammografico per la madre già operata per un tumore al seno, oltre alla relativa esenzione del ticket. Ore 9.12 una donna di mezza età porta alcuni esami diagnostici per il controllo della dislipidemia (grassi nel sangue), con la richiesta di prescrizione per successivi controlli; inoltre lamenta di avere vertigini per i quali il medico la visita e le prescrive un farmaco; alle 9.23 il medico interrompe le visite per “commentare” brevemente un parere clinico con un collega. Alle 9.25 entra in studio una giovane signora peruviana (di professione infermiera) per lamentare disturbi di malessere generale, il medico la visita e accerta una faringite per la quale prescrive un antinfiammatorio; alle 9.45 fa capolino una giovane donna che lamenta febbre persistente da qualche giorno, il medico, dopo attenta valutazione, oltre a cortisone ritiene indispensabile abbinare un antibiotico anche per contrastare la riduzione delle difese immunitarie; mentre i due successivi pazienti impegnano il medico in più accurate visite. Alle 11.05 è la volta di un uomo sulla cinquantina che lamenta dolenzia al gomito, riferendo che da anni pratica sport; il medico dopo un breve accertamento sospetta essere una epicondilite (infiammazione dei tendini), per la quale prescrive una ecografia e una successiva visita fisiatrica. Sono le 11.15 quando entra in studio una donna quasi avanti con gli anni, che oltre ad essere affetta da artrosi all’anca, da tempo abusa di sostanze alcooliche, una assuefazione verosimilmente dovuta al bisogno di “compensare” il forte stress dovuto alla costante dedizione al marito affetto da una patologia neurologica cronica, per la sintomatologia dolorosa le viene prescritto un farmaco antidolorifico e un farmaco per facilitare la digestione; alle 11.37 fa capolino una donna di mezza età affetta da polineurite diabetica, per la quale il medico prescrive opportuni farmaci, ma prescrive anche un ecocardiogramma e una visita cardiologica per controllare l’insufficienza cardiaca dovuta alla assunzione di chemioterapici. Alle 11.55 una giovane signora si rivolge al medico affermando di soffrire di ernia discale cervicale, oltre a dismenorrea, disturbi per i quali il dottor Bertagna prescrive antidolorifici e un breve periodo di astensione dal lavoro. Sono ora le 12.02 quando varca la soglia dello studio una donna di 71 anni che ha bisogno di una certificazione per poter frequentare la palestra, risulta affetta da ipertensione, disturbi della tiroide e da ipercolesterolemia che hanno motivato anche la prescrizione di un ansiolitico e un farmaco per l’ipertensione; alle 12.15 un uomo di circa 60 anni si rivolge al medico per il controllo di esami ecografici urologici in quanto sotto controllo per iperplasia prostatica (ingrossamento della ghiandola), patologia che procura continui disturbi per i quali il medico prescrive il mantenimento della terapia ed esami ecografici da ripetersi nei mesi successivi, con  l’invito di tornare da lui se i sintomi dovessero peggiorare.

Per alcuni minuti il medico si intrattiene telefonicamente per dare una consulenza ad una sua paziente attualmente in terapia, poi, alle 12.42 fa entrare una giovane paziente (medico specializzando) alla quale rilascia un certificato per poter esercitare attività sportiva; e alle 12.45 entra in studio un uomo di circa 65 anni, con pregresso intervento all’aorta addominale e già in terapia per il diabete, lamenta da qualche giorno sbalzi della pressione arteriosa (peraltro già in terapia) e, visto il persistere dell’ipertensione, prescrive visita cardiologica e un elettrocardiogramma, in seguito ai quali sarà possibile aggiornare la terapia. Sono le 12.55 quando il medico fa entrare l’ultima paziente, una giovane donna con problemi alla occhi, probabilmente dovuti anche all’esoftalmo (sporgenza anomala del bulbo oculare oltre la rima palpebrale), condizione clinica che il medico ben riconosce ma prescrive ugualmente una visita oculistica e un collirio per alleviare i disturbi; inoltre la paziente fa controllare al medico alcuni esami clinici del marito affetto da apnea ostruttiva notturna e, confermandone la sussistenza, consiglia di far sottoporre il coniuge ad esami del caso. Dopo una pausa il dottor Bertagna dedica il pomeriggio alla verifica di alcuni esami clinici di due pazienti in assistenza domiciliare integrata (ADI), e alla visita domiciliare ad un paziente affetto da patologia cronica; ma anche all’espletamento di alcune incombenze burocratiche come la consueta verifica dei progetti obiettivi stabiliti dal Servizio Sanitario Regionale. Impegni che, nel loro insieme, completano una giornata lavorativa di 12 ore. Una giornata che si potrebbe definire del “mio dottore”, espressione che nel tempo si va dissolvendo, a mio modesto avviso più per una questione culturale che per una concezione di pragmatismo; mentre in realtà il suo reale ruolo (anche se non più prettamente paternalistico) non si è mai estinto, ma casomai, “disturbato” da quelle incombenze burocratiche, per lo più sconosciute ai pazienti (oggi sempre più “impazienti”), ignari di un bene che va al di là di ogni altra considerazione…

(In visita il 13/10/2015)