MALATTIE DELLA CUTE

VIAGGIO NELL'ARCIPELAGO DELLE MALATTIE DELLA CUTE

All’interno della Struttura complessa di Dermatologia dell’ospedale Molinette dalle molteplici potenzialità per eccellenza e di riferimento regionale. Privilegiata la prevenzione con tempi minimi di attesa in particolare per la diagnosi e la cura di melanomi.

di Ernesto Bodini

Il mio breve “viaggio” all’ospedale Molinette della Città della Salute e della Scienza di Torino mi vede all’interno della Struttura Semplice con valenza Dipartimentale di Dermatologia Chirurgica, diretta dal dottor Giuseppe Macripò, afferente al Dipartimento di Ematologia e Oncologia diretto dal prof. Mario Boccadoro. «Le attività di particolare rilievo – spiega Macripò – riguardano il trattamento dei tumori cutanei e delle parti molli; il trattamento chirurgico del melanoma cutaneo ai differenti stadi, e dei tumori cutanei di origine epiteliale con tecniche ricostruttive funzionali, e i sarcomi cutanei. Le attività ambulatoriali sono dedicate alle visite di dermochirurgia e alla prevenzione dei tumori della cute, il follow-up dei pazienti operati, e alle diagnosi e trattamento delle lesioni iniziali». Pochi gli spazi, ma appena sufficienti, per 3 ambulatori e 5 posti letto di degenza (condivisa con la Chirurgia plastica) per “soddisfare” la numerosa affluenza di circa 15 mila passaggi all’anno, essendo la Struttura di riferimento regionale. «Le patologie più ricorrenti – spiega il clinico – sono i melanomi nella misura dell’80% e i tumori cutanei in genere il restante 20%. I tumori epiteliali riguardano pazienti di oltre i 50 di età, i melanomi colpiscono persone da 20 a 80 anni di età. Un’attività che nel nostro ambito viene svolta da 5 medici strutturati e 2 specializzandi, oltre ad infermieri e Oss che, a tutt’oggi, sono appena sufficienti per soddisfare al meglio l’attività nel suo insieme». 

Nella Struttura Complessa Universitaria di Dermatologia, diretta dalla prof.ssa Maria Teresa Fierro (sempre afferente al Dipartimento diretto dal prof. Boccadoro) vengono svolte molte attività di rilievo, ossia diagnosi e terapie delle più svariate patologie della cute, e mirate attività ambulatoriali: dalle prime visite alle visite di controllo. Tra queste, nella mattinata di giovedì 21 agosto, ho seguito l’attività ambulatoriale della dottoressa Elisabetta Soro (in presenza di uno studente di Medicina al 3° anno di frequenza), che aveva in programma una serie di prime visite e visite di controllo su prenotazione. Tra i pazienti alcuni anziani (accompagnati dal coniuge o da un parente) e anche giovani: neoformazioni cutanee o patologie manifeste con sospetta micosi per squilibrio delle difese immunitarie, ulcere aggravate da problemi circolatori periferici, acne nodulocistica diffusa, cheratosi seborroica benigna, ed altro ancora. Diverse le visite di controllo di nei sporadici o diffusi.

Intervista alla dott.ssa Marcella Grassi, 

chirurgo dermatologo all’ospedale Molinette

La incontro al termine di un intervento chirurgico ad un paziente anziano ricoverato in day surgery, in una saletta antistante la piccola sala operatoria, e gentilmente mi dedica un po’ del suo tempo per questa breve intervista.

Dott.ssa Grassi, la sua attività di chirurgo dermatologo comporta un’attenzione particolare per le neoplasie maligne come il melanoma. Quali difficoltà incontra in una giornata tipo? 

“Innanzitutto la non sufficiente disponibilità delle sale operatorie in quanto possiamo contare soltanto su una seduta alla settimana in Day Hospital (D.H.), e due sedute per i pazienti ricoverati, e per quelli dedicati alla Day Surgery (D.S.). che solitamente vengono operati a fine seduta ordinaria”. 

Con quale criterio organizzativo vengono programmati gli interventi? 

"In parte i pazienti che afferiscono ai nostri ambulatori vengono sottoposti a visita dermatologica e/o dermochirurgica, e solitamente sono inviati dal loro medico di famiglia o dallo specialista ambulatoriale del territorio” 

Qual è l’età media di questi pazienti? “

Per la gran parte è piuttosto elevata e sono per lo più affetti da epiteliomi (patologia molto ricorrente) e non di rado questi pazienti presentano diverse patologie concomitanti come l’ipertensione, il diabete, problemi cardiovascolari, neurologici, etc. che possono rendere l’intervento chirurgico più impegnativo…” 

Quali esigenze gestionali richiede la programmazione di questi interventi? 

“Sono pazienti preventivamente “selezionati” per l’indicazione chirurgica in D.H. o in D.S. Per quanto riguarda la piccola chirurgia ambulatoriale, ad esempio, la nostra operatività è un po’ penalizzata per la carenza di spazi e, a mio avviso tali interventi, proprio per la modesta entità, potrebbero essere fatti negli ambulatori del territorio, dove però anche in queste sedi vi è carenza di personale e strutture, di conseguenza la maggior parte dei pazienti converge nella nostra Struttura ospedaliera” 

I vostri pazienti sono anche pediatrici? 

“Abbiamo a disposizione un reparto di dermatologia pediatrica (ma non di chirurgia) e curiamo pazienti con oltre 4 anni di età; quelli più piccoli vengono ricoverati e curati all’ospedale infantile Regina Margherita. Le patologie più ricorrenti riguardano nevi congeniti, nevi di Spitz e, più raramente, il melanoma spitzoide che peraltro in taluni casi è di difficile diagnosi differenziale sia clinica che istologica. Ma anche lesioni benigne che talvolta sono ad evoluzione rapida con conseguenze come il pilomatricoma, meglio noto come epitelioma calcifico di Malherbe, e altre patologie di origine malformativa” 

Quanto incide l’empatia tra il chirurgo e il paziente con patologia di particolare “impegno” chirurgico? 

“Credo sia molto importante instaurare un rapporto empatico, non solo con i pazienti pediatrici, ma anche con quelli anziani (altrettanto “fragili”) che non sono meno ansiosi e per certi versi più “instabili”. Per queste ragioni hanno bisogno di essere accompagnati, rassicurati e confortati”. 

Intervista alla prof.ssa Maria Teresa Fierro, direttore 

della S.C. di Dermatologia e Venereologia, e alla 

dottoressa Elisabetta Soro, istopatologa e dermatologa 

Molte le patologie oncologiche trattate con esiti positivi se diagnosticate precocemente. I tumori cutanei rappresentano il 40%, le patologie infiammatorie autoimmuni il 25%, quelle croniche il 35%. Oltre 12.000 all’anno i referti emessi dal Servizio di Istopatologia. L’affluenza giornaliera è di circa 650 pazienti, di cui il 5% sono pazienti pediatrici. Oltre alle più comuni e svariate malattie della cute quali sono quelle non oncologiche di maggior importanza ed impatto sociale? 

Fierro: “Sicuramente le varie forme di psoriasi, che in taluni casi possono essere gravi e di notevole impatto sociale sulla qualità di vita. Inoltre sono da considerare le dermatosi bollose, il pemfigo e i pemfigoidi, dermatomiositi, lupus, orticaria, e le patologie autoimmuni prettamente dermatologiche la cui gravità richiede un ricovero già in fase iniziale. Anche la cheratosi attinica è da ritenersi una lesione severa in quanto è una precancerosi, la cui diffusione è in aumento ma sono disponibili diversi approcci terapeutici mirati” 

Il melanoma è oggi una patologia più prevenibile? 

Fierro: “È una patologia in aumento ed è importante attuare delle corrette campagne di informazione per la diagnosi precoce, e poter intervenire con il trattamento chirurgico al fine di ottenere la guarigione completa. Ma l’obiettivo non è tanto ridurre l’incidenza quanto invece la mortalità e, per questo, ci attiviamo con azioni di prevenzione (precoce) primaria intervenendo in pubblico e nelle scuole” 

L’esposizione al sole prolungata favorisce i tumori della pelle? 

Soro: “Sicuramente sì. Sono legati al danno attinico che riduce la capacità immunitaria del sistema cutaneo, tale da favorire l’insorgenza delle neoplasie sia melanocitarie che non” 

Vi è una relazione tra gravidanza e melanoma? 

Fierro: “A riguardo sono stati fatti notevoli studi, ma in realtà dalle varie casistiche non è emersa una chiara e ben definita correlazione. Tuttavia, si può dire che il melanoma può insorgere anche in gravidanza ed è importante che venga trattato in tempo utile… Dopo una serie di studi, va detto, è stato appurato che la gravidanza di per sé non è un fattore di rischio” 

In quali casi sono indicati i trattamenti farmacologici e/o chirurgici per le patologie come il melanoma? 

Fierro: “Il melanoma primitivo dal momento della diagnosi necessita di un trattamento chirurgico, previa biopsia del linfonodo sentinella per i melanomi di maggior “spessore”, ed eventualmente la dissezione radicale dei linfonodi interessati. Il trattamento sistemico, invece, viene riservato al IV stadio, ossia quello con metastasi a distanza” 

Secondo recenti pubblicazioni è ora disponibile il Vemurafenib, un farmaco “personalizzato” per il trattamento del melanoma metastatico. In quale misura si ottengono eventuali benefici? 

Fierro: “Questo farmaco rientra nei cosiddetti “farmaci target” mirati a bloccare la mutazione di Braf con risultati apprezzabili. Ma il problema maggiore di questo gruppo di farmaci detto “target terapy” consiste nella limitata durata dell’effetto” 

Qual è il tasso di mortalità a causa del melanoma metastatico? 

Fierro: “Sino a non molto tempo fa la sopravvivenza era del 25% a 6 mesi – 1 anno; oggi la sopravvivenza è aumentata soprattutto con l’immunoterapia nella misura del 25% a 4-5 anni” 

Quali sono i tumori più rari? 

Soro: “Un tumore piuttosto pernicioso è il merkeloma, un tumore a cellule neuroendocrine che si può presentare anche con una lesione talvolta dall’apparenza innocua. Vi sono dei carcinomi come quello sebaceo che può essere infiltrante e che può dare localizzazioni a distanza; il dermtofibrosarcoma, piuttosto raro, è infiltrante i tessuti molli e insorge a volte sotto forma di un piccolo nodulo non pigmentato” 

La psoriasi, nelle sue diverse forme, una delle patologie in taluni casi di notevole impatto sociale, è una malattia ad andamento cronico e recidivante. Qual è l’eziologia? 

Soro: “Si considera l’origine genetica come predisponente, come pure vari fattori scatenanti. I più frequenti sono le malattie infettive (faringotonsilliti, stress emotivi, etc. L’incidenza è di circa il 3-5%, ossia 3 milioni di persone che ne sono affette in Italia. È inoltre da rilevare l’impatto sociale che in questi pazienti sembra essere talvolta più invalidante rispetto ai pazienti oncologici” 

Quali i trattamenti innovativi nelle forme più gravi? 

Soro: “Sono i farmaci che agiscono sul sistema immunitario: farmaci biologici indicati nelle forme molto gravi dopo aver sperimentato l’inefficacia del trattamento sistemico immunosoppressivo tradizionale” 

E le forme più lievi e moderate della psoriasi sono più suscettibili alla guarigione completa? 

Soro: “Si, come quelle, ad esempio, che si manifestano nell’adolescenza, e tutte quelle legate alle forme infettive come la psoriasi eruttiva che, dopo la fase scatenante, si possono risolvere nella guarigione” 

Nel vostro Centro quali sono i tempi di attesa per le visite dedicate alla prevenzione di una sospetta neoplasia come il melanoma? 

Fierro: “Dipende ovviamente dall’urgenza che viene indicata dal medico di famiglia o dallo specialista del territorio, e nei casi sospetti il paziente viene visitato entro 2-3 giorni, e se la patologia è confermata l’intervento viene effettuato entro pochissimi giorni” 

La Struttura è dotata di posti letto di degenza o solo ambulatori per visite e trattamenti in day hospital (D.H.)? 

Fierro: “In D.H. vengono seguiti tutti pazienti oncologici di nostra competenza. Il problema di maggior rilievo riguarda il numero esiguo di posti letto (6) per la dermatologia oncologica, che peraltro è accorpata alla chirurgia maxillo-facciale, in attesa di un possibile ampliamento” 

Come è organizzato il Servizio di dermatologia dell’ospedale Molinette? 

Fierro: “Sono operativi più gruppi di colleghi preposti ad attività diverse, tra le quali per il trattamento delle malattie sessualmente trasmesse, quelli dedicati al D.H., alla degenza per i pazienti oncologici. Diversi sono gli ambulatori. L’organico è composto da 21 medici, oltre a rotazione gli specializzandi e i borsisti che sono di grande supporto; mentre vi è carenza di infermieri soprattutto per coprire l’area della degenza. Un pool di operatori non sempre sufficienti a coprire la notevole affluenza di pazienti che gravita da tutto il Piemonte, tant’è che anche gli spazi risultano essere insufficienti” 

Quali sono i rapporti tra il dermatologo ospedaliero e il medico di famiglia? 

Fierro: “Ritengo che il medico di base debba essere maggiormente “coinvolto” e più “partecipativo” in quanto sino ad oggi c’è ancora poco dialogo…, mentre la collaborazione è più stretta quando si tratta di relazionare (reciprocamente) su pazienti particolarmente gravi".

(In visita il 21/8/2014)