IN VISITA DI “OSSERVAZIONE” in OTORINOLARINGOIATRIA

PRESIDIO SANITARIO MOLINETTE – TORINO

IN VISITA DI “OSSERVAZIONE” in OTORINOLARINGOIATRIA

Un’esperienza accanto ad infermieri, medici e paziente per seguire e diffondere il percorso terapeutico informativo. Insegnamento di una sinergica e consolidata organizzazione gestionale dai risvolti pratici e psicologici in pazienti particolarmente fragili ed… emotivi.

di Ernesto Bodini

Il mio “approccio” con la S.C. di Otorinolaringoiatria 1-2 dell’A.O.U. Città della Salute e della Scienza (Presidio Molinette di Torino), diretta dal prof. Roberto Albera, ha avuto inizio il 13 gennaio 2014 (dalle ore 9.20 alle ore 13.00), invitato quale “ospite” dagli infermieri Antonello Lombardo e Enrica Fontana a seguire una lezione sul tema “Il modello assistenziale di riferimento: primary nursing e gestione della documentazione infermieristica” per il Corso di Laurea Infermieristica (A.A. 2013/2014) rivolto agli studenti del III° anno di frequenza. Con l’introduzione i tutor hanno informato in modo esaustivo gli studenti sul ruolo che avranno nel frequentare il reparto di degenza in Otorinolaringoiatria. La tutor Fontana, molto incline alla comunicazione verbale e gestuale, si è mostrata molto disponibile ad ogni richiesta di approfondimento, mantenendo costante il tono della voce e della gestualità con gli studenti (e anche con i colleghi); aspetto, questo, che ha “valorizzato” la sua componente umana e di coinvolgimento.

A fine esposizione ha spiegato che i tutor valuteranno, attraverso la compilazione di una scheda valutativa le conoscenze acquisite, la capacità gestuale e relazionale con l’assistito; come pure la capacità relazionale con il gruppo. La relatrice ha pure esposto il ruolo di nursing primario infermieristico: modello basato sulla relazione e sulla presa in carico globale i cui cardini sono la responsabilità dell’informazione pre-operatoria e dell’assistenza pre e post-operatoria; pianificazione terapeutica e dimissione. L’excursus ha previsto inoltre la continuità assistenziale secondo la particolarità dei casi; la comunicazione diretta da persona a persona; la pianificazione e applicazione con disponibilità all’assistenza H24 per 7 gg. alla settimana. L’esposizione di Fontana ha inoltre sottolineato l’utilità di instaurare l’alleanza infermiere/paziente che viene esplicitata con l’informazione diretta al paziente soprattutto in fase pre-operatoria (setting di colloquio), e il processo di nursing come identificazione dei bisogni. Nel reparto dove operano questi due tutor il paziente viene sempre identificato e chiamato per “nome” e con il “Lei”, anche se con il tempo si può manifestare un discreto rapporto amichevole e di “familiarità” tanto da creare reciprocamente il “Tu” confidenziale, sempre nel rigoroso rispetto della persona e dei rispettivi ruoli.

Tutor  Antonello Lombardo

L’argomento esposto dal coordinatore infermieristico ha riguardato il “Protocollo di nutrizione enterale” per i pazienti tracheostomizzati, spiegando che dopo l’intervento il paziente per i primi giorni viene alimentato tramite sondino-naso-gastrico, e ciò per il prolungato stato catabolico, con l’obiettivo di fargli raggiungere il maggior grado di autonomia. L’approccio deve essere multidisciplinare. La nutrizione viene attivata per via parenterale 8 ore dopo l’interveto chirurgico, e smessa alla ripresa alimentare per os. Tutti aspetti comportamentali che il tutor ha illustrato con chiara esposizione descrittiva, in particolare su come deve essere alimentato il paziente, sia diabetico che non, o con altre patologie, e ciò seguendo un preciso protocollo. Generalmente la compliance è positiva, anche perché il paziente è preventivamente edotto sull’importanza di seguire le indicazioni per ottenere risultati finali di buon recupero nutrizionale e funzionale. Molto importante il rispetto del protocollo per la gestione del dolore, che viene gestito in collaborazione con gli anestesisti, poiché seguire il paziente con dolore implica un ruolo particolarmente impegnativo da parte dell’operatore sanitario, soprattutto per le molteplici complicanze possibili in seguito alla manifestazione dolorosa stessa. Tenendo però presente che la terapia analgesica ha determinati effetti collaterali, ottenendo nello stesso tempo il controllo del dolore con la collaborazione attiva del paziente.

REPARTO DI DEGENZA ORL 1-2  - Martedì 10 giugno 2014 – ore 12.05-13.15

Nella giornata odierna è stata ricoverata la paziente A.C., piemontese, di 73 anni (marito e due figli), affetta da un carcinoma della laringe, con indicazione all’intervento chirurgico per la resezione totale dell’organo e svuotamento latero-cervicale bilaterale. Un approccio di rilevante impegno non solo chirurgico ma anche psicologico, tale da predisporre per la paziente un “dedicato” percorso di informazione preliminare volto alla completa conoscenza dell’iter chirurgico pre e post-operatorio, e della fase di recupero e riabilitativa attraverso la gestione della stomia tracheale, sia durante la degenza che alla dimissione. Questo percorso è stato condotto dagli infermieri Antonello Lombardo (coordinatore) e Enrica Fontana, coinvolgendo attivamente la paziente in presenza del marito e della figlia, oltre a due studenti infermieri al 3° anno di Corso; del signor S.P., un paziente operato da anni per la stessa patologia (quale “contributo” con la sua testimonianza di un buon recupero fisico e psicologico), e del sottoscritto quale invitato “ospite-osservatore”.

I suddetti si sono riuniti nella stanza dove è stata appena ricoverata la paziente (un ricovero precedente della stessa e nel medesimo reparto risale ad alcuni mesi prima per doppio intervento di resezione della tiroide per neoplasia maligna).  «L’obiettivo – ha spiegato Lombardo – è quello di informare il paziente coinvolgendolo attivamente nel percorso di cura, con l’ulteriore scopo di affrontare l’intervento con minore ansia e piena consapevolezza, con tutti i presupposti di un “ritorno” ad una vita pressoché normale». Un concetto preliminare approfondito da Fontana che a sua volta ha precisato: «Il percorso è una “strategia” per affrontare con cognizione e partecipazione questo iter terapeutico, che necessita la volontà di lottare senza lasciare spazio ad abbattimenti o sconforti. Un atteggiamento che deve essere proprio del paziente, aiutandolo a superare la paura e ad accettare l’evento come tale, per meglio convivere con la realtà del dopo…». La signora A.C. è intervenuta riferendo di aver colloquiato poco prima con i medici e, proprio perché confortata dagli stessi, è apparsa serena anche se l’espressione del momento ha lasciato trasparire qualche attimo di apprensione ed emotività; memore, forse, del precedente ricovero ed intervento di alcuni mesi prima, la cui evoluzione patologica ha richiesto questo ulteriore intervento… demolitivo. Tuttavia, la costante presenza dei suoi famigliari ha contribuito sino a quel momento a sostenerla ulteriormente, facilitando così il dialogo che è proseguito con l’infermiera Fontana che ha illustrato la fase di preparazione pre-operatoria e, con l’ausilio di un modello-tipo, come verrà gestita la cannula tracheale e come potrà essere “sopportata” dall’organismo, in funzione dell’alterazione fisiologica della respirazione, mantenendo il più possibile l’aspetto estetico oltre a quello funzionale.

La spiegazione è proseguita nel pratico funzionamento degli atti respiratorio e secretorio (attraverso la stomia e non più dal naso e dalla bocca). La paziente è stata quindi “sollecitata” a collaborare nell’apprendimento “mimando” quello che sarebbe stato il modo di autogestirsi, dimostrando facile comprensione ma nello stesso tempo chiedendo alcuni chiarimenti per essere autonoma nel più breve tempo possibile. I famigliari, sia il marito che la figlia, sono intervenuti con cenni di assenso e chiedendo alcuni brevi chiarimenti per quello che sarebbe stato il loro “ruolo di sostegno e collaborazione” una volta dimessa la paziente. Gli infermieri, all’unisono, hanno proseguito nella spiegazione di altri particolari pratici come l’aspetto gestionale dell’alimentazione (enterale) compresi i vari controlli durante la degenza, al fine di prevenire eventuali complicanze… Si sono inoltre soffermati sull’importante e “delicata” procedura relativa alla medicazione della stomia per la quale viene richiesta la fattiva collaborazione della paziente stessa, oltre allo svolgimento delle varie funzioni fisiologiche controllate a periodi alterni lungo le giornate di degenza, oltre alla altrettanto importante fase della mobilizzazione per ottenere una corretta stabilità posturale.

Enrica Fontana ha anche sottolineato che il paziente deve esprimere al curante ogni disagio o disturbo che dovessero manifestarsi; quindi anche il dolore è stato un argomento che ha richiesto una attenta riflessione, così come ha ulteriormente spiegato Lombardo: «È molto importante seguire il paziente anche in questa fase, per quanto controllata dai farmaci, in quanto implica un ruolo gestionale particolarmente impegnativo da parte dei curanti (medici e infermieri), ma è il paziente che deve segnalare all’operatore sanitario la propria soglia del dolore». Il paziente è convinto che un certo grado di sofferenza debba far parte del suo iter terapeutico, ed è dovere dei sanitari riuscire a migliorare le aspettative del paziente, alleviandolo dal dolore e a soddisfare le sue richieste. Ed è per questo che l’infermiere ricopre un ruolo centrale nell’informazione e nel trattamento del dolore, in quanto è in grado meglio di altri di valutare l’efficacia della terapia analgesica impostata.

Questi pazienti, come la signora A.C., sono definiti laringectomizzati e quindi privi della parola, e che avranno bisogno di una rieducazione fonetica (logopedica), oltre a determinati ausilii prescritti alla dimissione secondo il protocollo medico ospedaliero e forniti dal Servizio di medicina protesica dell’Asl di residenza del paziente sul territorio. Questo percorso informativo (con espressioni di reciproca cordialità, che in seguito ha dato adito ad un clima di spontanea “familiarità” tra gli operatori sanitari e la paziente), è durato circa un’ora ed ha lasciato un segno tangibile, infondendo nella paziente la certezza che non sarà “sola” e che potrà contare costantemente sul loro aiuto nell’affrontare questo viaggio… doloroso, ma che comunque potrà tornare ad avere una vita del tutto accettabile e in piena autonomia, grazie alle strategie tecniche impartite durante il suo percorso di riabilitazione fisica e “psicologica”, ma soprattutto alla sua stessa collaborazione e a quella dei suoi famigliari. L’esposizione dei professionisti è stata esaustiva e “convincente” tanto da strappare qualche sorriso di compiacimento degli interessati. Un percorso esplicativo fatto insieme, al termine del quale l’ipotetico “dramma” che poteva essere originato dalla diagnosi e dal programma terapeutico, apparentemente non si è manifestato grazie alla ormai decennale impostazione informativa al paziente, ideata e voluta dal coordinatore Antonello Lombardo che, nei suoi colleghi (medici compresi), ha trovato e trova la massima condivisione e collaborazione.

Mercoledì 11 giugno – ore 13.00-18.20

La paziente A.C. è stata sottoposta all’intervento e riportata in reparto (in una stanza a due letti e servizi interni) verso le ore 16,30, dove l’ho attesa (rimanendo in reparto sino alle ore 18,20) con l’intento di “accoglierla” per un saluto cordiale ed un augurio, oltre naturalmente alla presenza dei suoi famigliari. Era sveglia e perfettamente cosciente. La figlia è stata aggiornata adeguatamente dai medici e dagli infermieri su come si è svolto l’intervento, e su come sarebbe stata gestita la paziente nel corso della degenza, monitorata nelle principali funzioni respiratorie, nutritive ed escretorie. La prima notte, in compagnia della figlia, è trascorsa tranquillamente con un buon inizio del decorso post-operatorio.

Giovedì 12 giugno – ore 9.25-13.30

Sono giunto in stanza della paziente che ho trovato “già” seduta sul letto. Mi ha accolto (presente la figlia) con un sorriso di cordialità (idealmente avrebbe voluto dirmi: «Senta come…parlo!»), lasciando intendere che ha trascorso la notte abbastanza tranquilla, sia pur accusando dolore ma ben controllato dai farmaci e dalla attenta sorveglianza del personale infermieristico. Una dottoressa è intervenuta per controllare le apparecchiature del monitoraggio, spiegando alla paziente che gradatamente dovrà alzarsi dal letto e deambulare in corridoio per un migliore e più “veloce” recupero generale. La mattinata è trascorsa tranquilla tanto che madre e figlia si sono intrattenute con un dialogo gestuale e labiale (e con l’ausilio di una piccola lavagna) di reciproca comprensione…

Venerdì 13 giugno – ore 10.20-13.30

Ho fatto compagnia alla paziente unitamente alla presenza del marito, la quale in queste prime ore ha dimostrato momenti di “insofferenza” per i drenaggi (che dovranno restare posizionati per alcuni giorni), e in particolare per quanto riguarda la fasciatura del collo che necessariamente deve essere molto aderente, manifestando lievi disturbi come nausea e capogiro (probabilmente per gli esiti del pregresso intervento). Tuttavia, il decorso ha continuato a svolgersi regolarmente, con un buon grado di “sopportazione” della paziente.

Lunedì 16 giugno – ore 9.30-11.20

Ho fatto visita alla paziente, che nel corso della mattinata è stata medicata e sollecitata a deambulare. È apparsa molto serena pur lamentando “ancora” il gonfiore al collo, dovuto al bendaggi. Nel contempo mi sono intrattenuto con il coordinatore infermieristico Lombardo sui problemi dell’assistenza ai pazienti una volta dimessi dall’ospedale. A questo proposito mi ha segnalato il caso di un paziente laringectomizzato, ricoverato nello stesso reparto e operato alcuni anni prima di laringectomia totale, il quale anche quest’anno necessita della fornitura degli ausilii per la gestione della sua stomia, compresa la valvola fonatoria, che la sua Asl di appartenenza “tergiversava” nell’erogazione degli stessi. Coinvolto in questa realtà mi sono prodigato per contribuire al rispetto di tale diritto… Realtà, questa, che i pazienti una volta dimessi dall’ospedale possono incontrare e avere difficoltà nel vedere rispettati i propri diritti assistenziali, non certo per carenza prescrittiva ma piuttosto per ragioni legate alla disponibilità finanziaria delle Aziende Sanitarie Locali, i cui referenti lasciano intendere di dover raggiungere gli obiettivi possibilmente senza “sforare” il proprio budget…

Venerdì 20 giugno – ore 10.45-12.30

Fatto visita alla paziente che ho trovato in condizioni di recupero sempre più evidenti. È stata medicata e ancora una volta invitata a deambulare, cosa che ha fatto (come nei giorni precedenti) “sostenuta” da un famigliare. È apparsa sempre più serena, fiduciosa e sempre con un velato sorriso notando da sé il sia pur “lento” ma concreto recupero, affermando di essere accudita dal personale sanitario nel migliore dei modi.

Mercoledì 25 giugno – ore 11.00-12.30

Sono tornato a far visita alla paziente, intrattenendomi sempre meno per rispetto del suo status di paziente e per le sempre minori esigenze di “supporto”, peraltro sempre ben manifestato dal marito e dai figli. Nel corso della mattinata, come hanno confermato gli infermieri, la paziente è stata sottoposta all’esame di funzionalità esofagea, prova che ha avuto esito positivo tant’é che da oggi potrà alimentarsi per via naturale. In questi giorni mi ha confidato (senza essere preoccupata) di aver avuto un calo ponderale, che evidentemente rientra nella “normalità” per essere stata alimentata sino ad ora per via enterale.

Giovedì 26 e Venerdì 27 giugno – ore 10.30-12.30

Verso le ore 11.00 la paziente è stata portata in un ambulatorio (presenti il marito e la figlia, e il sottoscritto) per essere “istruita” dal coordinatore Lombardo (coadiuvato da una infermiera) sul come gestire il posizionamento e il trattamento della cannula tracheale. Un primo approccio pratico superato senza particolari difficoltà o disagio… emozionale. Tale indicazione pratica, definita “educazione terapeutica per il posizionamento della cannula tracheale”, è stata ripetuta nei giorni successivi con lo stesso risultato di buon apprendimento…

Durante la degenza la paziente è stata sottoposta da più operatori infermieri al cosiddetto “Tocco armonico”, ossia un vero e proprio dialogo sensoriale e terapeutico ai confini del corpo. Si tratta di un contributo terapeutico ("tecnica di massaggio lento utilizzata nella relazione d'aiuto", ideata dall'infermiere Enzo D'Antoni, attualmente docente nei Corsi di Formazione al Tocco Armonico per la Città della Salute e della Scienza di Torino), che consiste nel modo di ascoltare l’altro (il paziente) lasciandosi da lui indirizzare in quanto soggetto che percepisce e descrive la propria “verità” interna meglio di chiunque altro. Un processo terapeutico basato sull’autosviluppo e di autoguarigione, e il ruolo dell’operatore è proprio quello di risvegliare tali capacità nella persona sofferente. E nell’approccio del “tocco armonico” (azione manuale che quindi non agisce sul corpo umano ma che agisce dal corpo umano), la persona ricevente rappresenta l’elemento fondamentale che guida l’operatore nel suo agire.

Lunedì 30 giugno – ore 10.30-14.00

Sono tornato dalla paziente, che mi è apparsa in ottima ripresa e sempre sorridente, anche perché in giornata verrà dimessa, dopo aver ripetuto l’esercizio del cambio cannula tracheale alla presenza del marito (al quale sono stati consegnati la documentazione clinica e alcuni farmaci essenziali prescritti dal medico di reparto, inclusi alcuni ausilii per il trattamento della stomia). Dopo pranzo, che la paziente ha consumato brevemente e… lentamente per la “adeguata” ripresa dei movimenti masticatori, le sono state date alcune indicazioni sulla terapia farmacologica e sul come mantenere uno stile di vita, avendo cura di non frequentare ambienti che possono “disturbare” le vie aeree e per ogni imprevisto di ricorrere ai curanti di riferimento. Inoltre le è stata fornita una “Guida pratica” (ideata e realizzata da Antonello Lombardo e Collaboratori) che consiste nelle Istruzioni per la gestione a domicilio del paziente laringectomizzato, la cui descrizione è completa di esplicative immagini.

Le mie considerazioni

Questo excursus potrebbe rientrare tra i tanti che avvengono tutti i giorni nei nostri ospedali, ma a mio parere c’è rilevare il modus operandi medico e soprattutto infermieristico di questo Reparto che vanta un passo in più, sia per l’impostazione iniziale del percorso informativo al paziente e ai suoi famigliari che per il mantenimento comportamentale nei confronti dello stesso da parte di tutto lo staff sanitario di reparto, dimostrando che il decorso soprattutto post-operatorio di questi pazienti ha risvolti particolarmente positivi per la loro ottima compliance. «Questa nostra impostazione che manteniamo in essere da oltre un decennio, e che abbiamo attuato in circa 300 pazienti – informa Lombardo – ha dimostrato nel tempo che seppur i pazienti hanno vissuto un’esperienza particolarmente impegnativa, lo spettro del dramma e dello sconforto non ha mai intaccato la loro psiche, (rare eccezioni a parte) o “disorientato” in qualche modo i loro famigliari. Riscontri in tal senso li abbiamo ogni volta anche ai controlli successivi, osservando il loro buon recupero funzionale e comportamentale in perfetta linea con il positivo ritorno ad una vita praticamente normale, o comunque più accettabile, nonostante quell’apertura alla base della gola che permette di respirare a “dispetto” della neoplasia che non ha preso il sopravvento…».

Da questa esperienza, ulteriore contributo al mio bagaglio culturale, professionale e soprattutto umano, ritengo di dover constatare che la storia della moderna scienza infermieristica (il nursing), come oggi la concepiamo con la sua ricchezza culturale, di modelli teorico-concettuali (ma anche pratici) e scientificamente definiti, è sempre più oggetto di studio e di applicazione tout-court nell’esercizio professionale quotidiano in qualsiasi ambito specialistico, avendo come obiettivo primario non solo il paziente come persona, ma anche la costante possibilità del confronto con altre professionalità. Una conquista che ha avuto il suo esordio con il DM Murst del 2/4/2001 (“Determinazione delle classi delle lauree delle professioni sanitarie”), e successivi aggiornamenti grazie anche alla fattiva opera dell’IPASVI.

Ma le radici della professione infermieristica sono ben più remote e risalgono al pionierismo di Florence Nightingale, che mi piace ricordare per avvicinarla sempre più all’operato delle nuove generazioni. In un recente articolo a lei dedicato, e richiamando il noto “Giuramento Florence Nightingale” per le infermiere, redatto  nel 1893 da un Comitato speciale della Scuola Farrand dell’Ospedale Harper di Detroit, ho scritto: «Un impegno etico e deontologico per una professione che coinvolge i ricoverati negli ospedali, i pazienti seguiti dai servizi territoriali unitamente agli anziani, a tutti gli altri professionisti della sanità, ai giovani che devono fare questa scelta, e a tutti coloro che nel corso della propria vita hanno incontrato o incontreranno “un infermiere”, “una infermiera"». Un auspicio che trova conferma nelle numerose attestazioni (scritte) di riconoscimento e ringraziamenti esposte nelle pareti del reparto di ORL 1-2, dove è sempre imperativo: “Primum non nocere”, aforisma di origine incerta ma indubbiamente rispettato nella pratica quotidiana.

E che dire dell’opera del Volontariato? Indubbiamente è un contributo assai utile, e per questi pazienti è ben rappresentato dall’AILAR (Associazione Italiana Laringectomizzati - onlus) presieduta dal dott. Maurizio Magnani (eminente clinico ed egli stesso paziente laringectomizzato). Una realtà istituita nel 1947 a seguito della nascente Scuola di Riabilitazione alla Parola dei Laringectomizzati; formalizzata nel 1957 con l’acronimo A.I.L. e successivamente convertito in AILAR. Un “faro” di riferimento per tutti coloro che hanno bisogno di sostegno per tornare a “riacquistare” la voce e farla sentire…, ma soprattutto la possibilità di dimostrare che “tracheostomia” e “laringectomia” sono termini che non precludono il ritorno ad una vita normale degna di essere vissuta, magari facendo conoscere la propria esperienza sul periodico il “Corriere dei laringectomizzati”, confermando la validità del percorso terapeutico informativo.

(In visita nel mese di giugno 2014)